经内镜胆道金属支架引流术治疗胆管远端恶性梗阻的临床观察

李福 张敏

经内镜胆道金属支架引流术治疗胆管远端恶性梗阻的临床观察

李福 张敏

目的探讨经内镜胆道金属支架引流术治疗胆管远端恶性胆道梗阻患者的疗效。方法回顾性分析我院自2007年5月至2012年12月经内镜金属支架置入治疗胆管远端恶性梗阻性黄疸患者的成功率、减黄有效率及并发症。结果支架置入成功86例，置入失败6例，支架置入成功率93.5%（86/92），减黄满意率为86%（74/86），减黄一般率为12.8%（11/86），减黄无效率为1.2%（1/86），术后胆管炎2例、胰腺炎8例、出血5例。结论经内镜胆道金属支架引流术治疗低位恶性胆道梗阻疗效好、安全有效，是不能或不愿意接受手术治疗患者的首选。

内镜；金属支架；梗阻性黄疸

远端恶性胆道梗阻多由胆管癌、胰腺癌、十二指肠乳头肿瘤引起，一般病人年龄较大，手术难度较大，早期诊断困难，一旦临床出现黄疸均属晚期，手术根治的成功率很低[1]，大部分患者确诊时已经无手术机会，病人预后较差[2-4]。大部分死亡的病人不是死于肿瘤本身，而是死于其并发症，因此，有效的胆道引流对改善病人生活质量、延长病人生命十分重要。我院自2007年5月至2012年12月经内镜胆道金属支架引流术（endoscopic metal biliary endoprothesis,EMBE）治疗低位恶性胆道梗阻92例，取得较好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

恶性梗阻性黄疸患者共92例，男73例，女19例，年龄43～81岁，十二指肠乳头癌9例，胰腺癌52例，胆管癌31例，均经常规彩超、CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）检查而确诊。临床上均有不同程度的腹痛、发热和黄疸。所有患者均表现为进行性加重的黄疸，血清总胆红素、直接胆红素均增高，以后者增高为主，经过外科会诊不宜手术或患者拒绝外科手术治疗，且无内镜治疗禁忌症，术前签署知情同意书。

二、方法

常规术前准备，采用OlympusJF-240十二指肠镜、ERCP造影导管、黄色斑马导丝、十二指肠乳头切开刀、胆管扩张探条等。常规ERCP检查，用黄色斑马导丝超选至扩张最显著的胆管后造影，，确定梗阻具体部位及梗阻范围，留置导丝，胆管癌及胰腺癌者给予十二指肠乳头小切开，便于支架置入，梗阻明显者给予扩张探条充分扩张胆管，精确测量梗阻段上缘至十二指肠乳头的长度，选择适宜长度的金属支架。

三、疗效评价标准

1.减黄满意：指术后1周内血清总胆红素水平下降1/3以上，2周内血清总胆红素水平下降50%以上或胆管炎患者3天内体温、血常规指标恢复正常。

2.减黄一般：指术后1周内血清总胆红素水平下降不足1/3，2周内血清总胆红素水平下降50%以上或胆管炎患者3天内体温、血常规指标波动。

3.减黄无效：血清总胆红素水平几乎无改变甚至上升或体温、血常规指标显著异常。

支架堵塞指支架成功置入后黄疸复发或又出现胆管炎，彩超、CT、MRCP、ERCP等检查证实由支架管腔狭窄引起，如果患者死亡时有明显的黄疸或血清总胆红素水平超过支架置入以前的水平，证明支架堵塞。

结果

一、支架置入成功率

本组92例，86例成功经内镜置入金属支架，6例支架置入失败，1例为胰腺癌累及十二指肠，十二指肠镜无法达到十二指肠降段而改行PTBD，1例为胆管2处狭窄，黄色斑马导丝通过第一处狭窄后造影，见狭窄段上方还有1处狭窄，导丝不能通过。4例虽然行乳头预切开，但是插管仍未成功。

二、减黄有效率

86例成功置入支架的患者1周后总胆红素的水平由术前的（202±109）μmol/L降至术后的（62±41）μmol/L，减黄满意率为86%（74/86），减黄一般率为12.8%（11/86），减黄无效率为1.2%（1/86）减黄无效的患者为是胰头癌并肝、十二指肠降段转移，虽然解除了胰头癌对胆总管的压迫，但是由于肿瘤肝脏等全身多处转移，病人于支架置入后21 d死亡。

三、并发症

近期并发症：2例发生胆管炎，经过鼻胆管引流和抗炎治疗后胆道感染得以控制；4例十二指肠乳头切开后切缘渗血，给予内镜下钛夹治疗成功止血；1例因治疗时十二指肠镜处于“长路”状态压迫胃体，引起局部糜烂而引起消化道大出血，经过输血、抑酸、保护消化道黏膜治疗后出血停止；92例病人内镜治疗后8例出现胰腺炎，而插管未成功的6例患者中就有3例发生胰腺炎，经过禁食、抑制胰腺分泌等药物治疗后痊愈。

远期并发症：86例成功置入金属支架的患者随访6个月，有4例出现支架堵塞，给予原金属支架内置入塑料支架后治疗有效。

讨论

胆管狭窄可由良性病变引起，也可由恶性病变引起[5]，恶性梗阻性黄疸是指由各类恶性病变压迫胆道系统，造成胆汁不能正常排入肠道而引起的皮肤及巩膜黄染，不及时治疗可以引起肝功能衰竭和继发感染等严重并发症[6]。胆道感染、肝功能衰竭及全身衰竭是导致患者死亡的主要原因[7]。经ERCP及内镜支架置入的价值在于能够明确胆道梗阻的性质、部位及范围，同时进行有效的内引流[8]。阻塞性黄疸的相关症状严重影响患者的生活质量[9]，对于恶性梗阻性黄疸患者解除胆道梗阻是治疗的关键，经内镜胆道支架置入已经广泛应用于胆道梗阻患者的治疗[10]，对于一般状况差，有感染性休克征象而不能耐受内镜下治疗的患者应先行经超声引导下经皮经肝穿刺胆管引流术，由于部分病人需要长期外引流使病人生活质量下降，应该在病人一般状况改善后择日行EMBE。对于一些已经失去手术机会的患者，内镜下置入金属支架是减退黄疸、改善生活质量的有效手段[11]。且EMBE不改变病变局部解剖关系，恢复了胆汁的生理流向，能够显著改善病人生活质量，延长病人生命。

本组92例，插管失败6例，插管失败的主要原因是由于肿瘤侵犯胆总管，使胆总管完全闭塞，黄色斑马导丝不能通过狭窄段胆管，少数病人胆管有多处狭窄及病变累及十二指肠使内镜不能到达十二指肠降段也是导致治疗失败的原因，因此，术前常规十二指肠镜检查观察十二指肠乳头的局部解剖和肿瘤有无侵犯十二指肠对EMBE十分重要。

在行EMBE的过程中要注意以下情况：①插管时间不宜过长。在斑马导丝引导下弓形刀插管成功率高，一般而言，如果1 h插管仍不成功，应该放弃EMBE，以便于减少术后胰腺炎的发生。本组92例病人中发生胰腺炎8例，而插管未成功的6例患者中就有3例发生胰腺炎，考虑与因插管困难而插管时间较长有关。②如果插管困难，必要时可以行十二指肠乳头预切开。部分病例插管时黄色斑马导丝通过壶腹直入胰管，使胰管显影而胆总管不显影，必要时也可以在黄色斑马导丝引导下应用弓形刀缓慢切开，恰当的十二指肠乳头切开，有利于缩短插管时间，减少胰腺炎的发生，同时提高了支架置入的成功率。③插管成功后，发现胆管闭塞时可采用头端柔软的超滑导丝试行通过狭窄段胆管，动作应轻柔，避免暴力，导管未通过狭窄段胆管前避免注射过多造影剂，以免增加胆道内压力，诱发胆管炎和脓毒血症的发生，进入梗阻段以上的胆管后仍应先尽量抽出淤积的胆汁，然后注射造影剂造影，造影后应立即行狭窄段的扩张和支架引流。④支架长度选择适宜：支架过短不能使胆道保持通畅，支架过长，会增加支架堵塞的可能性。⑤支架位置要恰当，金属支架上至胆管狭窄段上1 cm，下至十二指肠乳头外1 cm为宜。支架位置不当，会影响胆汁引流，影响疗效。⑥支架置入后见胆汁浑浊，应留置鼻胆管，充分引流，减少支架堵塞的可能性。⑦利用十二指肠镜操作时应以“短路”为主，减少“长路”引起镜身压迫胃黏膜时间，减少患者的不适感，也减少消化道出血的可能性。

EMBE虽然是微创治疗，但是仍然存在发生急性胰腺炎、胆管炎、十二指肠乳头出血及肠穿孔等常见并发症的风险[12]。EMBE可以引起近期并发症和远期并发症，近期并发症（如：急性胰腺炎、消化道出血等）可以通过改进治疗技术而逐渐减少，远期并发症主要为支架堵塞，支架堵塞不可避免，但是塑料支架再置入治疗有效，引起金属支架堵塞有2个主要原因：①一种是由于肿瘤组织过渡生长所致，肿瘤组织易通过筛孔状支架的网眼向内生长侵入支架；②肿瘤纵向发展超出支架端部侵犯支架近端而导致阻塞。与塑料支架相比，金属支架由于直径大、材料光洁度较高、金属丝与胆汁及细菌的接触面小，并可被胆道上皮覆盖，发生支架堵塞率较低。如果金属支架阻塞，还可以在原有支架内再次反复置入塑料支架而延长通畅时间[13]。金属支架置入后虽然有支架再堵塞的可能，但是通过支架的工艺改进（比如覆膜支架）可能会降低支架的阻塞率[14]。由于金属支架价格较塑料支架高，所以金属支架置入应该严格掌握适应症，生存期超过6个月者放置胆道金属支架更适宜[8]。对于估计病人生存期在3～6个月以内者首先选择置入胆道塑料支架，Gr觟nroos等认为患者年龄大于90岁时，也应首选塑料支架[15]。

总之，经内镜金属支架置入术治疗胆管远端恶性梗阻性黄疸病人痛苦少，创伤小、住院时间短、安全可靠、疗效显著，对于不能手术或不愿意接受手术的患者，行内镜下金属支架置入可以有效减轻黄疸，改善病人生活质量，延长病人生命，是不能或不愿意接受手术治疗患者的首选治疗方案。

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15 Gr觟nroos JM,Gullichsen R,Laine S,et al.Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice in extremely elderly patients:plastic stent is enough.Minim Invasive Ther Allied Technol,2010,19(2): 122-124.

2014-06-18）

（本文编辑：陈村龙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.009

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