脑心综合征的研究现状

魏 月

自1954年Bruch首次报告一组急性脑血管病（acute cerebrovascular disease，ACVD）患者出现心电图异常后，Myers在20世纪80年代发现脑卒中后不仅可出现心律失常，还出现血浆心肌酶增高。随后出现了脑心综合征的概念。随着人类寿命的延长，急性脑血管病发病率、病死率和致残率逐年升高，脑心综合征引起了人们的广泛关注，本文就其最新研究现状作一综述。

1 脑心综合征的定义

最初狭义的脑心综合征（Cerebral Cardiac Syndrome，CCS）是指急性脑血管病患者出现的继发性冠状动脉疾患（心肌梗塞、冠状动脉供血不足、心律不齐和心衰等改变）。随着研究的发展，逐渐将脑心综合征［1］定义为既往无心脏病史的患者，在各种急性脑病中（包括急性脑血管病、急性颅脑外伤和癫痫等）出现的神经体液调节紊乱继发的心脏功能改变，可表现为：心肌梗死，心肌缺血，心律失常，心力衰竭［2］伴心电图（electrocardiogram,ECG）及心肌酶的改变。

2 脑心综合征的特点

2.1 流行病学特点 （1）男性多于女性，且以老年男性为主，各年龄段女性的发病率均低于男性［3］；（2）发病率随年龄的增加而增加，平均年龄在70岁以上。且年龄越大，心电图变化越严重，神经缺损症状及意识障碍越严重，预后越差，死亡率越高；（3）病死率高，死亡原因以心脏衰竭为主；（4）大多数患者有传统脑血管病的危险因素：如高血压病，糖尿病，高脂血症以及吸烟饮酒等不良生活方式。

2.2 临床特点 （1）临床表现：脑心综合症患者的临床表现与急性脑血管病的类型、病情、严重程度及部位有明显关系，除了ACVD的肢体瘫痪、头痛、头昏或眩晕、恶心、呕吐等症状外还可伴随有心悸，胸痛、脑源性肺水肿等表现，但临床症状上多不伴休克、心衰，经治疗后心脏症状可恢复正常。（2）心电图表现：脑心综合症患者心电图异常多发生于急性脑血管病发病后72h内，以心肌缺血、心律失常、心肌梗死为主，其中心肌缺血的发生率最高［4］。心电图异常可持续数天，一般在2周内消失［5］，最长不超过4周。心电图异常可表现为S T段偏移,T波低平、倒置，Q-T间期延长、U波等，甚至出现假性心肌梗死［6］。70%～80%患者病理性Q波及T波倒置可永久存在［7］。心律失常类型表现为窦性心动过速及心动过缓、室性或室上性期前收缩、心室颤动、心房纤颤、束支传导阻滞等，常在2～7d内消失。心电图改变与急性脑血管病损伤的部位密切相关。基底节区、丘脑、脑干、小脑部位损伤导致心电图改变的异常率明显高于脑叶周边部位；越靠近中线，心血管调节中枢破坏性越大，即以脑干为中心呈“同心圆”的分布方式。越接近中心部位，脑心综合征发生几率越大，心电图异常表现越明显［8］。（3）心肌酶表现:心肌酶异常多在急性脑血管病事件后48h内出现，2周内恢复正常［9］。心肌肌钙蛋白cTn-I特异性很高,在血清中出现早且持续时间长，在心肌损伤诊断的敏感性上明显优于CK-M B（同工酶）。但研究证实［10］:在ACVD患者中,尽管c Tn-I升高者更容易发生心律失常或急性心肌梗死，但c Tn-I升高发生率仅为20%。因此，临床上在患者入院后24h，多采血检测传统的心肌酶谱，包括天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。脑组织病变后3～5d,血清酶CK、LDH、AST升高,以CK升高幅度最大,1周左右达到最高峰；但是无急性心肌梗死演变规律，升高程度也低于急性心肌梗死，随着病程的延长及病情好转,血清酶逐渐下降［11］。有研究表明［12］基底核及脑干部位出血或梗死的患者肌酶谱升高明显,而周边部位的变化较小,呈同心圆性改变,心肌酶值的变化程度与病情严重程度存在平行关系，大面积脑梗死患者及有意识障碍患者血清心肌酶明显升高［13］。

3 脑心综合征的病因学研究

目前，关于脑心综合征的发病机理还未完全清楚，ACVD引起心脏功能损害的机制可能有以下几个方面。

3.1 神经因素 研究证实［14］，心脏的活动是受大脑支配，且大脑对心脏的支配具有明确的定位性及区域性。由脑干副交感核、下丘脑室旁核及含有儿茶酚胺的神经元组成的环行通路在调节心脏活动中起着重要作用。（1）交感及副交感神经均同时接受双重大脑半球支配，且以右侧大脑半球支配为主。交感及副交感神经活性在单侧半球损伤时便可出现同时降低，但是副交感活性降低更明显，由于彼此之间的张力失去平衡，而交感相对兴奋，从而导致心律紊乱［15-16］。（2）支配心脏活动的交感、副交感的高级神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统。各种原因直接或间接影响丘脑下部交感、副交感神经中枢，导致交感、副交感神经功能紊乱，交感神经兴奋性相对增高，儿茶酚胺分泌增多，引起心律失常。

3.2 体液因素 急性脑血管疾病或其他的严重脑部疾病时，机体常常处于应激状态，此时由于交感-肾上腺髓质系统的兴奋性增高，从而导致体内的肾上腺素及儿茶酚胺水平升高，释放的儿茶酚胺聚集在心肌内，通过各种途径刺激体内产生各种自由基，使心肌细胞溶解，释放心肌酶［17］。同时，血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）和内皮素等水平升高，引起冠状动脉痉挛，致心肌细胞缺血缺氧性损伤，甚至出现细胞坏死，释放心肌酶，引起血清心肌酶水平升高。神经肽Y（NPY）与儿茶酚胺在外周神经系统中共同储存，当交感神经受到刺激时，儿茶酚胺及NPY可共同分泌。研究表明［18］NPY的水平在脑出血后即出现明显增高，且具有强烈的收缩血管致心律失常作用，另一方面NPY可以加速脂肪的增殖和分化［19］，更易引起动脉粥样硬化及血管狭窄，所以NPY不仅参与了脑心综合征的发生发展过程，而且其水平还反映了疾病的病情程度及发展预后。

3.3 其他因素 脑损伤后，一方面由病变本身累及下丘脑致抗利尿激素等异常分泌引起水钠潴留。同时，机体在应激状态下皮质醇、血浆内皮素等各种激素的分泌增多，以及临床上不恰当的补液、禁食或使用脱水剂和激素导致了机体神经调节功能损害。这些因素共同导致电解质紊乱，其中以钾离子对心肌细胞的影响最明显，可出现T波低平、U波，室性心律失常，严重时可致心脏骤停；另一方面一些细胞炎症因子如自由基、前列腺素2a、血栓素A2等的释放也可致心肌损伤及心律失常［20］。另外，在高龄患者中，常常伴随有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础疾病，是心、脑血管病变存在的共同病理基础，会加重心脏负担甚至激发原有心脏病变［21］。

4 结 语

我国是卒中的高发地区，急性脑卒中常易继发心脏损害，因此对于脑心综合征的早期识别和合理、及时干预具有重要的临床意义。对重症及老年患者，临床医师应高度重视保护心脏，密切心电监护，检查心电图及心肌酶等，注意水、电解质平衡，控制补液速度及补液量，减轻心脏负担，保护心脏功能。采取各种措施缓解脑心综合征的发展，降低死亡率。

［1］Tokgozoglu SL,Batur MK,Topuoglu MA,et al.Effects of stroke localization on cardiac autonomic balance and sudden death［J］.Stroke,1999,30:1307-1311.

［2］张慧，陈研茹，周斌，等.急性脑卒中并发脑心综合征临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2009,13（12）：127-128.

［3］Ciccone A,Pozzi M,Motto C,et al.Epidemiological,clinical,and therpeutic aspects of primary intracerebral hemorrhage［J］.NeurolSci,2008,29（Suppl 2）:S256-S257.

［4］Cheung RT,Hachinski V.The insula and cerebrogenic sudden death［J］.Arch Neurol,2000,57（12）:1685-1688.

［5］Oppenheimer SM.Neurogenic cardiac effects of cerebrovasculadisease,［J］.Current Opinion in neurology,1994,7:20-24.

［6］张琴,陈晓婕,贺小颖,等.老年人急性脑卒中并发心肌梗死与假性心肌梗死的心电图分析［J］.实用临床医学,2004,5（2）:18-19;

［7］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：284-296.

［8］蒋柳结,彭军.急性脑卒中与脑心综合征［J］.中风与神经疾病杂志,2009,20（7）:408-409.

［9］高燕，李京生，郭彩霞，等.急性颅脑损伤患者动态心电图及心肌酶变化分析［J］.山东医药，2009,49（36）：3-5.

［10］BarberM,Morton JJ,Macfarlane PW,et al.Elevated tropon i n levels are associated with smpathoadrenal activation in acute is-chemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis,2007,23（4）:260-266.

［11］吴冶夫,谭盛.急性脑血管病对心肌的损害［J］.中华神经医学杂志,2005,4（7）:708-709.

［12］Gawaz M.Role of Platelets in Coronary Thrombos is and Reper fusion of Is chemic Myocard ium［J］.Cardio-vas c Res（S0008-6363），2004，61（3）:498-511.

［13］Streck EL,Amboni G,Scaini G,et al.Brain Creatine Kinase Activity in Animal Model of Mania［J］.Life Sci（S0024-3205），2008，82（7-8）:424-429.

［14］Donchin Y,Constontinis,Sidd A,et al.Cardiac Vagal tone Predicts outcome in Neurosurical stimulation［J］.AM J Physiol,2002,20（3）;1120-1124.

［15］李淑娟，宿英英.脑功能损害与心率变异性研究［J］.中华神经科杂志，2003,36（1）：59-61.

［16］Anisman H,Gibb J,Hayley S,et al.Influence of continuous infusion of interleukin-1 beta on depression related processes in mice:corticosterone.circulating cytokines,brain monoamines,and cytokine mRNA expression［J］.Psychophannacology,2008,19（2）:231-244.

［17］Cekart M,Gerlach LI,Weelter FL.Prolongation of the frequency corrected QT dispresion following cerebral stroked with involvment of insalaf Reil［J］. Eur Neuvol,2009,4（2）:190-192.

［18］Lydia E Kuo LE,Kitlinska JB,Zukowska Z,et al.Neuropeptide Y acts directly in the periphery on fat tissue and mediates stress-induced obesity and metabolic syndrome［J］.Nat Med,2007,13（7）:803-811.

［19］NAKAMURA T,KURODA Y,YAMASHITA S,et al.Edaravone attenuates brain edema and neurologic deficits in a rat model of acute intracerebral hemorrhage［J］.Stoke,2008,39（2）:463-469.

［20］OtoJ,Suzue A,lnuiD,et al.Plasma proinflammatory and anti-inflammatory cytokine and catecholamine concentrations as predictors of neurologicaloutcome in acute stroke patients［J］.JAnesth,2008,22（3）:207-212.

［21］Catanzaro JN,M eraj PM,Zheng S,et al.Elect rocardiographic Twave changes underlying acute cardiac and cerebral events［J］.AnJ Emerg Med,2008,26（6）：716-720.