年龄和性别对直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥结果的影响*

姜雪，刘悦，刘俊，阿米娜.艾海提，王超，方丕华，黄建凤

年龄和性别对直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥结果的影响*

姜雪，刘悦，刘俊，阿米娜.艾海提，王超，方丕华，黄建凤

目的：探讨年龄和性别对疑似血管迷走性晕厥（VVS）患者进行直立倾斜试验(HUTT)诊断结果的影响。

血管迷走性晕厥；直立倾斜试验；年龄；性别

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:706.)

晕厥是一过性脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失，发生率为15%～23%[1]。晕厥发病率有明显的年龄和性别差异，青少年和老年人是高发人群，女性较男性发病率高[2]。血管迷走性晕厥（vasovagal syncope， VVS）是多种因素触发神经反射引起周围血管扩张和（或）心动过缓导致一过性脑缺血发作的自限性疾病。VVS是最常见的晕厥类型，占不明原因晕厥发作的50%～66%[3]。直立倾斜试验（head-up tilt test， HUTT）是目前诊断VVS的有效方法。荟萃分析显示HUTT诊断VVS在基础阶段敏感性为25%，特异性为99%；药物阶段敏感性为60%，特异性为90%[4]。然而，目前我国尚少见大样本研究探讨年龄和性别差异对HUTT诊断VVS结果的影响。本研究拟通过分析疑似VVS患者进行HUTT检查结果，探讨年龄和性别对HUTT诊断VVS价值的影响，为临床应用提供指导。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2008-08至2012-12在阜外心血管病医院就诊的疑似VVS患者共1 223例，其中男性549（44.9%）例，年龄7～79岁。按年龄依次分为≤20岁组、21～40岁组、41～60岁组和＞60岁组。所有患者既往至少有过1次晕厥发作，经病史询问、神经系统体格检查、标准12导联心电图、24h动态心电图、超声心动图等检查排除了器质性心脏病、心律失常疾病和脑血管疾病，晕厥原因怀疑VVS者进行HUTT检查。

HUTT方法:HUTT操作与我们既往报道的一样[5]。所有患者于检查前停用心血管活性药物5个半衰期，停用影响植物神经功能的药物和饮食。检查前禁食至少4 h。HUTT检查包括30 min的倾斜位（70°）基础试验阶段和20 min的药物（硝酸甘油0.2 mg舌下含化）试验阶段。在整个试验过程中同时监测心电图变化，并且每间隔2.5 min记录心率和血压，直到出现阳性反应或达到监测时间。

判定标准：参考中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组提出的“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”[6]。诊断标准如下：

⑴阳性结果：出现晕厥或晕厥前症状且伴有下列情况之一者为阳性结果：①血压下降：收缩压≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≤50 mmHg，或平均动脉压下降≥25%。②心率减慢：心率＜ 50 次/ min （ 儿童心率 4～6 岁＜ 75 次/ min， 6～8 岁＜ 65 次/ min， 8 岁以上＜ 60 次/ min）、窦性停搏、交界性逸搏心律、一过性二度及以上房室传导阻滞或长达3 s以上的心脏停搏。

⑵阴性结果：仅有血压和（或）心率下降而无晕厥或晕厥前症状，或仅出现晕厥前反应者为阴性结果。

⑶阳性类型：①心脏抑制型:心率下降明显，呈心动过缓，血压无变化。②血管抑制型：血压明显下降，心率无变化。③混合型：血压及心率均明显下降。

统计学分析：采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]表示。两组间离散型变量比较采用Wilcoxon秩和检验；多组间连续型变量比较采用方差分析；多组间离散型变量比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验。双侧P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

患者的基本特征：四组患者性别分布及基础心率差异无统计学意义（P＞0.05），基础收缩压和基础舒张压随年龄增长逐渐增加，差异有统计学意义（P＜0.001）。 表1

HUTT结果：HUTT阳性率为51%（624/1 223例），其中女性HUTT阳性率明显高于男性[60.1%（357例） vs 39.9%（249例）， P＜0.05]。阳性类型中混合型占51.4%（321例），血管抑制型占28.7%（179例），心脏抑制型占19.9%（124例）。在624例HUTT阳性患者中，71例发生在基础试验阶段，其中男性22例，女性49例；553例发生在药物试验阶段，其中男性197例，女性356例。在基础试验阶段混合型、血管抑制型、心脏抑制型所占比例分别为42.3%（30例）、33.8%（24例）和23.9%（17例），而在药物试验阶段依次为52.6%（291例）、28.0%（155例）和19.3%（107例）。

表1 四组患者的基本特征

表1 四组患者的基本特征

注：1 mmHg=0.133 kPa

≤20岁组 (n=145) 21～40岁组 (n=375) 41～60岁组 (n=584) ＞60岁组 (n=119) P值男性[例 (%)] 63 (43.4) 154 (41.1) 270 (46.2) 62 (52.1) 0.153女性[例 (%)] 82 (56.6) 221 (58.9) 314 (53.8) 57 (47.9) 0.153基础收缩压 (mmHg) 105.30±14.01 109.82±13.80 116.98±15.71 127.13±17.55 ＜0.001基础舒张压 (mmHg) 59.37±8.01 66.78±9.25 71.73±10.00 73.28±9.76 ＜0.001基础心率 (次/分) 68.29±13.41 69.29±12.96 67.84±10.60 68.66±11.34 0.316

HUTT阳性率：四个年龄组患者HUTT阳性率依次为68.3%、49.1%、48.6%和47.9%。在≤20岁组男女阳性率差异无统计学意义（60.3% vs 74.4%，P=0.071），其余三组女性HUTT阳性率均高于男性（21～40岁组：60.2% vs 33.1%，P＜0.01;41～60岁组：56.4% vs 39.6%， P＜0.01; ＞60岁组：59.6% vs 37.1%，P＜0.05）。不同年龄组，HUTT阳性率比较提示无论男性还是女性，≤20岁组是HUTT诊断VVS阳性率的高峰期，随着年龄增长HUTT阳性率急剧下降，在40岁以后缓慢上升，女性HUTT阳性率上升年龄较男性稍推迟。图1

图1 血管迷走性晕厥发生率与年龄的关系

HUTT阳性类型：不同年龄组HUTT阳性类型的分布差异均有统计学意义（男性：χ2=15.65，P=0.016;女 性：χ2=18.84，P=0.004）。 进 行 两两比较后发现，对于男性，21～40岁组与＞60岁组的HUTT阳性类型分布差异有统计学意义（P=0.0014）；对于女性，21～40岁组与41～60岁组（P=0.0064）、21～40岁组与＞60岁组（P=0.001）和41～60岁组与＞60岁组（P=0.001）的类型分布差异均具有统计学意义。无论男性还是女性，20岁以后，随着年龄的增长混合型和心脏抑制型比例逐渐缩小，血管抑制型比例逐渐增加。在＞60岁男性患者中，血管抑制型所占比例最高，而在其它各组中混合型所占比例最高（图2）。在不同年龄组中，HUTT阳性类型的分布在性别方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

图2 各年龄组男性和女性的直立倾斜试验阳性类型分布

HUTT阳性反应发生时间：基础试验阶段74.8%的HUTT阳性反应出现在试验开始后22.5（17.5～27.5）min。不同年龄和性别间发生阳性反应的时间未见差异（H=2.95，P=0.399；Z=-1.21，P=0.227）。药物激发阶段81.9%的HUTT阳性结局出现在7.5 （5～10）min，女性出现阳性症状的时间比男性提前（7.5 min vs 10 min，P=0.004）。但是，不同年龄组发生阳性反应的时间未见差异（H=8.04，P=0.054）。

3讨论

HUTT诱发VVS的原理是体位变化引起回心血容量降低，血容量降低刺激交感神经兴奋和副交感神经抑制。此时心室过度收缩，反射性引起交感神经活性减低和迷走神经活性增强，导致血压下降和（或）心率减慢，大脑骤然缺血，随即发生晕厥，此即Bezold-Jarisch反射效应[7]。尽管VVS的发病机制尚未明确，多数学者认为Bezold-Jarisch反射是其主要的发病机制。硝酸甘油由于对血管直接的扩张作用，更易触发VVS发生。因此，应用硝酸甘油可提高HUTT阳性率[8，9]。本研究中硝酸甘油激发试验阶段的阳性比例占88.6%。

本研究结果发现HUTT诊断VVS具有明显的年龄和性别差异。青少年HUTT阳性率最高，随着年龄增加阳性率下降，中老年人阳性率略有增加。20岁以后，各个年龄组的女性阳性率均高于男性；青少年易发生直立性低血压，并且颈动脉窦敏感性高，对血压变化反应较成年人敏感，易于出现晕厥[10]。因此，青少年患者HUTT诊断VVS阳性率高。而老年人生理机能低下，心脏对α1-肾上腺素反应能力降低，交感神经活性减弱，对直立体位产生的心率加快和血压升高反应迟钝[11，12]。故老年患者HUTT诊断VVS阳性率亦较高。Baron-Esquivias等[13]也发现VVS阳性率在基础激发阶段随年龄增加而降低。相关研究表明女性直立耐受能力低于男性[14，15]。在调节血压方面，女性副交感神经反应能力强于男性，交感神经活性低于男性[16，17]。这种生理学差异可能是导致女性VVS阳性率高于男性的原因之一。

本研究中HUTT阳性反应类型以混合型（51.4%）为主，其次是血管抑制型（28.7%）和心脏抑制型（19.9%）。然而，不同年龄段VVS的类型比例不同。＞60岁组患者以血管抑制型多见。这与McGavigan等[18]和Tan等[19]的研究结论一致。其原因可能与老年人长期服用降压药物，易发直立性低血压[20]以及外周循环系统中调节血压的激素分泌水平改变有关[21]。

本研究还发现在药物激发阶段，女性出现阳性反应的时间早于男性。这可能与男性和女性对硝酸甘油的敏感性不同有关。同时发现发生阳性反应的时间与年龄无关。这与Bloomfield等[22]研究结论一致。

综上所述，HUTT是诊断VVS的有效方法，HUTT试验中VVS阳性率、阳性分型和发生阳性反应的时间存在年龄和性别差异，临床应用中应注意年龄性别对HUTT检查效力的影响。

[1] Benditt DG, van Dijk JG, Sutton R. et al. Curr Probl Cardiol, 2004，29: 152-229.

[2] Wieling W, Ganzeboom KS ， Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents. Heart, 2004， 90: 1094-100.

[3] Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med, 2000, 343: 1856-1862.

[4] Forleo C, Guida P, Iacoviello M, et al. Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope: a meta-analysis. Int J Cardiol, 2013，169: e49-50.

[5] 刘俊，刘悦，卢国英，等. 对拟诊血管迷走性晕厥患者进行直立倾斜试验的时程. 中华心血管病杂志, 2011, 39: 494-496.

[6] 任自文，吴宁，陈孟扬，等. 倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议. 中华心血管病杂志, 1998, 26: 325-326.

[7] Fenton AM, Hammill SC, Rea RF, et al. Vasovagal syncope. Ann Intern Med, 2000, 133: 714-725.

[8] 侯翠红，楚建民，浦介麟，等. 硝酸甘油与异丙肾上腺素直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥对比研究. 中国循环杂志，2006，21: 284-287.

[9] 曾春雨，刘光耀，王叶丽，等. 神经源性晕厥患者和正常人对硝酸甘油直立倾斜试验的反应. 中国循环杂志，1998, 13: 281-283. [10] Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Clinical spectrum of neurally mediated reflex syncopes. Europace, 2004，6: 55-62.

[11] Jones PP, Christou DD, Jordan J. Baroreflex buffering is reduced with age in healthy men. Circulation，2003，107: 1770-1774.

[12] Monahan KD. Effect of aging on baroreflex function in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2007，293: R3-R12.

[13] Baron-Esquivias G, Pedrote A, Cayuela A, et al. Age and gender differences in basal and isoprenaline protocols for head-up tilt table testing. Europace, 2001，3: 136-140.

[14] Waters WW, Ziegler MG, Meck JV. Postspaceflight orthostatic hypotension occurs mostly in women and is predicted by low vascular resistance. J Appl Physiol, 2002 ，92: 586-594.

[15] Convertino VA. Gender differences in autonomic functions associated with blood pressure regulation. Am J Physiol, 1998 ，275: R190919-190920.

[16] Barantke M, Krauss T, Ortak J, et al. Effects of gender and aging on differential autonomic responses to orthostatic maneuvers. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008，19: 1296-1303.

[17] Barnett SR, Morin RJ, Kiely DK. Effects of age and gender on autonomic control of blood pressure dynamics. Hypertension，1999，33: 1195-200.

[18] McGavigan AD, Hood S. The influence of sex and age on response to head-up tilt-table testing in patients with recurrent syncope. Age Ageing, 2001， 30: 295-298.

[19] Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient. J Am Coll Cardiol, 2008, 51: 599-606.

[20] Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc， 1999，47: 12-17.

[21] Kenny RA, Lyon CC, Bayliss J, et al. Reduced plasma rennin activity in elderly subjects in response to vasovagal hypotension and head-up tilt. Age Ageing，1987, 16: 171-177.

[22] Bloomfield D, Maurer M, Bigger JT Jr, et al. Effects of age on outcome of tilt-table testing. Am J Cardiol, 1999， 83: 1055-1058.

Effect of Age and Gender on Head-up Tilt Test for Diagnosing the Patients With Suspected Vasovagal Syncope

JIANG Xue, LIU Yue, LIU Jun, AIHAITI Amina, WANG Chao, FANG Pi-hua, HUANG Jian-feng.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

HUANG Jian-feng, Email: jianfhuang@sina.com

Objective: To explore the effect of age and gender on head-up tilt test (HUTT) for diagnosing the patients with suspected vasovagal syncope (VVS).Methods: A total of 1223 patients who received HUTT in our hospital from 2008-08 to 2012-12 were studied. The patients were from 7 to 79 years of age and divided into 4 groups. Group 1, the patients ≤ 20 years of age, n=145, Group 2, the patients at (21-40) years, n=375, Group 3, the patients at (41-60) years, n=584 and Group 4, the patients ＞ 60 years, n=119. The HUTT comprised a 30 min basic phase and 20 min sublingual nitroglycerin provocation phase. According to ECG and blood pressure changes, the HUTT positive patients included vasodepressor type, cardio-inhibitory type and mixed type.Results: The overall positive rate of HUTT was 51% (624/1223) and the female was higher than male, (60.1% vs 39.9%), P=0.001. The positive rates in 4 age groups were at 68.3%, 49.1%, 48.6% and 47.9% respectively. In HUTT positive patients, there were 51.4% (321/624) patients with mixed type of VVS, 28.7% (179/624) with vasodepressor type of VVS and 19.9% (124/624) with cardio-inhibitory type of VVS. The positive HUTT reaction was inf l uenced by the age as in male: x2=15.65, P=0.016 and in female: x2=18.84, P=0.004. For basic phase of HUTT, there were 74.8% of positive reactions started at 22.5 (17.5-27.5) min of the test without age difference, P＞0.05; for sublingual nitroglycerinprovocation phase of HUTT, there were 81.9% positive reactions started at 7.5 (5-10) min and the female was earlier than male (7.5 vs 10) min, P=0.004.Conclusion: There were age and gender differences for HUTT diagnosing the patients with VVS for their positive rate, type and starting time.

Vasovagal syncope; Head-up tilt test; Age; Gender

2014-03-14）

（编辑：汪碧蓉）

国家“十二五”科技支撑计划资助项目（2011BAI09B03）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 群体遗传研究室（姜雪、王超），功能检测中心（刘悦、黄建凤），心律失常诊治中心（刘俊、方丕华）；新疆自治区人民医院 心电学科（阿米娜.艾海提）

姜雪 硕士研究生 主要从事心血管流行病学研究 Email:jiangxuely@163.com 通讯作者：黄建凤 Email: jianfhuang@sina.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 09-0706-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.09.013

方法：收集2008-08至2012-12在阜外心血管病医院进行HUTT检查的患者共1 223例，其中男性549例。患者年龄7～79岁，按年龄依次分为≤20岁组、21～40岁组、41～60岁组和＞60岁组。HUTT包括30 min的基础试验阶段和（或）20 min的药物（硝酸甘油）试验阶段。根据阳性患者血压和心电学的变化，VVS分为血管抑制型、心脏抑制型和混合型。

结果：HUTT阳性率为51%（624/1 223例），女性阳性率高于男性（60.1% vs 39.9%， P=0.001）。四组阳性率依次为68.3%、49.1%、48.6%和47.9%。阳性患者中混合型占51.4%(321例)，血管抑制型占28.7%(179例)，心脏抑制型占19.9%(124例)。HUTT阳性类型的分布受年龄因素的影响(男性：χ2=15.65， P=0.016;女性：χ2=18.84，P=0.004) ，性别间差异无统计学意义（P＞0.05）。基础试验阶段74.8%的阳性反应出现在试验开始后22.5（17.5～27.5）min，但无年龄性别差异（P＞0.05）；药物试验阶段81.9%的阳性反应出现在试验开始后7.5（5～10）min，女性发生阳性反应的时间比男性提前（7.5 min vs 10 min，P=0.004），无年龄差异。

结论： HUTT诊断VVS的阳性率、阳性分型和发生阳性反应的时间存在年龄和性别差异。