丙泊酚全凭静脉麻醉与七氟醚静吸复合麻醉分别联合瑞芬太尼、顺阿曲库铵在经腹子宫切除术中的效果比较

黄志胜

福州市第二医院麻醉科,福建福州350007

丙泊酚全凭静脉麻醉与七氟醚静吸复合麻醉分别联合瑞芬太尼、顺阿曲库铵在经腹子宫切除术中的效果比较

黄志胜

福州市第二医院麻醉科,福建福州350007

目的对丙泊酚全凭静脉麻醉与七氟醚静吸复合麻醉分别联合瑞芬太尼、顺阿曲库铵在经腹子宫切除术中效果进行分析。方法选择70例行经腹子宫切除术患者，随机分为实验组、对照组各35例；观察组行丙泊酚全凭静脉麻醉，对照组行七氟醚静吸复合麻醉，比较两组麻醉效果。结果实验组自主呼吸恢复（3.99±1.02）min，首次睁眼（5.95±1.23）min，达持续抬头5s为（6.87±1.52）min，停药至气管导管拔出（9.03±1.94）分，对照组分别为（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，实验组早于对照组，两组不具统计学差异（P＞0.05），实验组苏醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，无躁动26例，轻度8例，中度1例，中度0例；优于对照组（0.86±0.14）分，无躁动14例，轻度12例，中度5例，重度2例，两组均具统计学差异（P＜0.01）。结论丙泊酚全凭静脉麻醉应用于经腹子宫切除术可实现术后较短的苏醒周期和良好的镇静状态，其综合效果优于七氟醚静吸复合麻醉。

全凭静脉麻醉；静吸复合麻醉；经腹子宫切除术

医学技术的创新，使子宫切除术开始向微创手术发展，但对于存在疑似恶变部位、盆腔粘连、同时行其他附件手术等，依然需采用操作区域大,视野开阔直观的经腹子宫切除术（Transabdominal hysterectomy；TAH)[1]。气管内插管全麻诱导模式是近年TAH常用麻醉方式，给药途径分为全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉，药物多为丙泊酚或七氟醚分别与瑞芬太尼、顺阿曲库铵联合应用。研究显示，两种途径均可达良好麻醉效果，缩短术后苏醒期，减少麻醉风险[2]。为进一步确定TAH最佳麻醉方案，本研究对丙泊酚或七氟醚分别与瑞芬太尼、顺阿曲库铵联合应用于TAH的效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月—2014年3月我院妇产科收治行TAH女性患者70例，纳入标准：①子宫良性病变，手术时间需≧180min；②ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；③年龄＜65岁；④18≦BMI≦35；排除标准：①严重器质性疾病；神经肌肉疾病；精神性疾病；贫血；②存在全麻禁忌症或困难插管指证；③有药物过敏史或止痛药滥用史。按随机数字法分为实验组、对照组各35例，对照组年龄34～63岁，平均（41.25±8.16）岁；BMI 22.6～31.4，平均（27.14±3.22）；体温35.9～36.8℃；平均（36.17±2.20）℃；ASAⅠ级21例，Ⅱ级14例，子宫肌瘤15例，子宫内膜异位症6例，盆腔粘连4例；子宫腺肌病10例；合并卵巢囊肿者6例；实验组年龄33～62岁，平均（41.77± 7.93）岁；BMI23.1～32.5，平均（27.69±5.51）；体温36.1～36.7℃；平均（36.42±2.01）℃；ASAⅠ级20例，Ⅱ级15例，子宫肌瘤14例，子宫内膜异位症8例，盆腔粘连6例；子宫腺肌病7例；合并卵巢囊肿者7例；经比较，两组在年龄、BMI、体温、疾病种类、ASA分级等无统计学意义（P＞0.05），可比性强。

1.2 麻醉方法

手术室温22～25°，两组均在麻醉前30 min给予抗胆碱药盐酸戊乙奎醚0.3mg肌内注射，并接通心电监护仪，对患者BP、HR、ECG、SPO2、T、VT、RR等指标进行监测，先静注顺阿曲库胺0.2 mg/kg，3 min后依次注入瑞芬太尼0.002mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，患者入睡后行辅助或控制呼吸，安置肌松监测仪,TOFr为零时，实施气管内插管，PETCO2保持30～40 mmHg间；机械通气潮气量8～10mL/kg，呼吸12次/min。维持：实验组以微量泵持续输注瑞芬太尼0.016mg/（kg·h），丙泊酚6mg/（kg·h），顺阿曲库胺0.12mg/（kg·h）；对照组持续输注瑞芬太尼0.008mg/（kg·h），丙泊酚6mg/（kg·h），顺阿曲库0.07mg/（kg·h）；将丙泊酚改为调节挥发罐吸入3%七氟醚，使呼气末浓度达并维持1.0MAC。根据患者MAP、HR状态对瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库胺输注速率及用量进行调节。术毕前30 min停用顺阿曲库胺，追加舒芬0.0002mg/kg,术毕前5 min停用丙泊酚和七氟醚，对照组给予6L/min流量氧气吸入，洗出残余七氟醚；2 min停用瑞芬太尼，不使用肌松药拮抗剂，病人清醒后，根据拔管指征拔除气管导管。

1.3 观察指标

①观察比较两组自主呼吸恢复时间、停药至气管导管拔出时间、首次睁眼时间、达到持续抬头5 s时间。

②评估两组术后苏醒期镇静程度。采用RIKER镇静-躁动评分法[3]（Riker sedation-agita-tion scale,RSS），该量表Cronbach‘ɑ为0.94，具良好信度和效度，临床适用性广泛，评分：1～4级为无躁动（0分）；5级为轻度躁动（1分）；6级为中度（2分）；7级为重度（3分）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组术后苏醒情况

表1中，实验组自主呼吸恢复（3.99±1.02）min，首次睁眼（5.95± 1.23）min，达到持续抬头5s（6.87±1.52）min，停药至气管导管拔出（9.03±1.94）分，对照组分别为（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）Min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，实验组均早于对照组，经统计学分析，两组呈正态分布，应用t检验，显示两组无统计学差异（P＞0.05），说明两组麻醉方法均可保证患者正常苏醒，且时间可控制在10 min内。

表1 两组病例术后苏醒情况比较[（±s），min]

表1 两组病例术后苏醒情况比较[（±s），min]

组别自主呼吸恢复首次睁眼持续抬头5s气管导管拔出对照组（n=35）实验组（n=35）tP 4.08±1.74 3.99±1.02 0.578 0.092 6.14±1.11 5.95±1.23 1.045 0.071 7.04±1.39 6.87±1.52 1.208 0.059 9.56±2.08 9.03±1.94 0.669 0.084

2.2 比较两组病例术后苏醒期镇静情况

表2中，实验组苏醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，优于对照组的（0.86±0.14）分，两组呈正态分布，用t检验，两组具统计学差异（P＜0.01）。表3中，对照组苏醒期无躁动14例，轻度12例，重度5例，中度2例，实验组分别为26例、8例、1例、0例。经秩和法检验，两组具统计学差异（P＜0.01），说明实验组苏醒期镇静效果更佳。

表2 两组病例术后苏醒期镇静评估得分比较

表3 两组病例术后苏醒期镇静程度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 研究不同麻醉方案对TAH术的临床意义

丙泊酚或七氟醚分别与镇痛药物瑞芬太尼、非去极化肌松药顺阿曲库胺联合应用均是目前临床成熟的麻醉给药方案，但二种方案在用药量、用药反应等方面依然存在差异性，而TAH涉及小肠、回音部、大网膜及盆腔内等组织，如术中麻醉给药效果差，则会对手术视野形成负性影响；还可引起剧烈内脏牵拉反射，致患者疼痛，循环不稳等[4]。因此，研究不同麻醉方案的优劣，对保障TAH手术顺利实施和预后有着极为重要的临床意义。

3.2 丙泊酚、七氟醚分别与瑞芬太尼、顺阿曲库胺联合应用的效果

本研究显示，两组术毕呼吸机能恢复均保持了较快的时间周期（10 min之内），实验组自主呼吸恢复（3.99±1.02）min，首次睁眼（5.95±1.23）min，达持续抬头5 s为（6.87±1.52）min，停药至气管导管拔出（9.03±1.94）分，对照组分别为（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，实验组各项虽短于对照组，但两组并未出现统计学差异。这与马丽萍[5]的研究结论保持一致。但冯连秋[6]研究老年性腹腔镜胆囊切除术的结果显示，七氟醚组较丙泊酚组睁眼时间和拔管时间短；胡玲[7]研究则显示与之相反的结果。笔者认为，同样方案出现不同结果原因有二，其一，使用药量不同，如七氟醚使用量较大，则会进入到组织内，释放时需先经血液，再经肺排出，故苏醒需要时间可能会延迟；而研究证实[8]，七氟醚与顺阿曲库胺具协同作用，故七氟醚方案中，顺阿曲库胺使用量要较丙泊酚方案少，其术后残余肌松作用也相应较低，因而适度吸入剂量下，患者呼吸机能可能恢复较快。其二样本不同，老年人可因自身代谢问题影响丙泊酚的排出速度，导致苏醒变慢；而腹腔镜手术存在人工气腹，会对患者呼吸循环功能造成影响，使肺的顺应性降低，以致七氟醚排出减慢。本研究不存在气腹问题，而使用的药量两组虽存在差异，但由于将七氟醚控制在1.0MAC，且没有老年患者，这可能是两组苏醒期保持了相似速度的原因。

本研究中，实验组苏醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，无躁动26例，轻度8例，中度1例，中度0例；优于对照组（0.86±0.14）分，无躁动14例，轻度12例，中度5例，重度2例。有数据显示[9-10]，全凭静脉麻醉苏醒期躁动发生率为13.61%，静吸麻醉苏则为39.31%。主要原因为丙泊酚自身具较好镇静作用，可抑制中枢GABA及其受体，降低兴奋性神经递质释放，抑制双或多突触的兴奋。而七氟醚血/气分配系数较低，停用七氟醚后苏醒期很短，这使患者大脑皮质处于抑制状，但皮质下中枢却已恢复功能，加之瑞芬太尼与七氟醚同样具有协同作用，在吸入麻醉中，用量需降低，停用后，其药效消失更快，可引起其超敏现象，表现为痛觉过敏，疼痛加剧，致患者发生躁动。

3.3 建议

综述所述，丙泊酚全凭静脉麻醉、七氟醚静吸复合麻醉应用于经腹子宫切除术，均可实现术后较短的苏醒周期，具有较好临床实用性。但是，本研究发现，相比之下，丙泊酚方案苏醒周期更短。且较七氟醚方案苏醒期躁动发生率明显降低。说明其综合效果优于七氟醚方案，故在行经腹子宫切除术时，在符合适应症标准下，麻醉师应尽量采用丙泊酚酚全凭静脉麻醉，而使用七氟醚麻醉方案中，则应在瑞芬太尼停用后加入地高辛，以降低其苏醒期躁动发生率[11]。

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[6]冯连秋,张树波,夏萍,等.七氟醚或异丙酚复合瑞芬太尼在老年腹腔镜胆囊切除术中麻醉效果的比较[J].实用医学杂志,2010,26(1):118-120.

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R4

A

1672-5654（2014）11（a）-0115-02

2014-09-05）

黄志胜（1970-），男，汉族，福建福州人，本科，副主任医师，麻醉科，从事临床麻醉工作。