大气道、声门真菌病导致呼吸困难一例报告

李冠华 张 力 贾 玮 李月川

1 病例报告

患者 女，33岁。主因间断咳嗽伴发热10余日，咳脓痰声嘶5 d，进行性呼吸困难2 d，于2011年6月3日入院。患者于入院前10余天受凉后出现咳嗽、咽痛、流涕伴发热，无明显咳痰，体温最高达37.5℃，就诊于当地医院给予头孢拉定抗感染治疗，体温37.0～37.2℃，仍间断咳嗽，咳黄痰，呈块状，尚能咳出，给予头孢他啶及利巴韦林抗感染治疗，未见明显好转，出现声音嘶哑，无呛咳、胸痛。2 d前出现憋喘，进行性呼吸困难，咳出痰后，症状可缓解。为进一步诊治收入我科。既往体健。查体：体温37.8℃，脉搏107次/min，呼吸32次/min，血压124/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清晰，端坐呼吸，不能平卧，唇甲无发绀，颈部可闻及吸呼双相喘鸣音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。体液免疫正常,血抗可溶性抗原（ENA）抗体均阴性；细胞免疫正常,人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒阴性；查胸部CT 3D重建：气管内呈“丝瓜瓤”状内容物，双侧支气管管壁增厚，管腔纤细，左下叶基底段支气管可见支气管液相，管腔几近阻塞，纵隔有明显肿大淋巴结，见图1。入院次日行纤维支气管镜检查，双侧声带上均附着黄白色分泌物而导致声门闭合不全，并可见声门下气道内大量黄白色附着物，见图2。因纤维支气管镜刺激，患者突然出现剧烈咳嗽，随即咳出大量黄绿色黏稠分泌物，其间可见深褐色块状物。喘息症状明显缓解，大气道喘鸣音消失。因患者仍咳嗽剧烈，不能耐受纤维支气管镜检查且大气道阻塞症状已缓解，故停止纤维支气管镜检查。咳出的分泌物送检微生物室及病理室检查。考虑有细菌及真菌的混合感染，予静脉滴注伊曲康唑200 mg，每12 h 1次，两日后为每日1次和美洛培南1 g，每8 h 1次及对症治疗。入院后5日再次行纤维支气管镜检查，见声门有黄白色分泌物附着，大气道黏膜充血水肿增厚欠光滑，自声门起至左右主支气管气道内附着多发点片状及结节状白色膜状物，于膜部连续成条状，段以下支气管未累及，各叶段支气管开口通畅。于右上下叶间脊取活检并行中间支气管黏膜刷检，见图3。患者痰培养4次为曲霉菌（+）；支气管镜刷检涂片：偶见真菌菌丝；支气管镜活检病理：坏死组织及少许炎性渗出物，可见真菌及菌丝。咳出的分泌物病理：多量炎性纤维素样渗出物，炎性细胞以中性分叶核细胞为主，其中见少许退变真菌菌丝，碘酸雪夫染色（PAS）阳性。最终诊断：侵袭性气管支气管曲霉菌病并声门受累及大气道阻塞。给予静脉伊曲康唑3周后口服1周及雾化吸入两性霉素B 0.25 mg+5 mL生理盐水每日3次2周抗真菌治疗。入院后3周复查纤维支气管镜：声门附着物消失，气道黏膜充血水肿增厚明显减轻，气道内的白色附着物消失，见图4。入院4周后患者出院，继续口服伊曲康唑治疗2周后停药，随访9个月无复发。

2 讨论

曲霉菌累及气管支气管的临床情况主要包括腐生性、过敏性和侵袭性3种[1]。侵袭性气管支气管曲霉菌病（ITBA）是一种相当少见的曲霉菌相关的肺部疾患。ITBA通常发生在有严重免疫抑制和长期中性粒细胞减少症的患者，如人免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植、酗酒和血液系统恶性肿瘤。ITBA也可见于无免疫抑制但有慢性疾病的患者，免疫功能正常者也可以罹患。ITBA的发生与不同的基础疾病相关，包括如胸腺瘤、乳腺、肺、食管和肾的恶性肿瘤，以及糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、结核后的气道狭窄等慢性疾病[2]。另外，流感、广谱抗生素和皮质激素的治疗也与ITBA有关。本例无免疫缺陷及粒细胞减少病史，在疾病早期有上呼吸道感染的症状且曾使用过广谱抗生素超过1周，说明免疫功能正常患者在某种情况下同样可以罹患气道曲霉菌感染。

Figure 1 Chest CT on admission图1 入院时胸部CT

Figure 3 The broronchoscopic examination 5 days after admission图3 入院后5日纤维支气管镜检查

由曲霉菌感染引起气道腔内肿块已经作为大气道内或支气管内曲霉肿被报道[3]。单独气管支气管受累的ITBA其胸片及CT扫描可以无肺部病变。部分患者CT扫描和支气管内超声均能证明支气管壁受累和管腔狭窄。纤支镜可以获取标本明确诊断，清理气道，迅速解除气道阻塞。在一些病例中，明视病变可能是唯一的诊断线索[4]。本例胸部CT示气管内松散分布不规则内容物，双侧支气管管壁增厚，管腔纤细，双侧支气管束增粗，双肺中下叶小斑点、片状影与文献报道的气管支气管曲霉菌病的影像学表现一致。通过纤维支气管镜取到分泌物及黏膜活检，培养及病理发现曲霉菌，结合临床和影像学及纤支镜下直视所见明确诊断。本例主要是曲霉菌累及声门及大气道，支气管及肺也轻度受累，表现为声音嘶哑和大气道堵塞窒息的症状。当因纤维支气管镜刺激，患者咳出大量黄绿色黏稠分泌物后迅速解除了气道阻塞，喘息症状明显缓解，大气道喘鸣音消失。所以积极的纤维支气管镜检查对于早期诊断，解除气道阻塞，早期予抗真菌治疗十分重要。抗真菌治疗的疗程应个体化，应根据患者的免疫功能状态及原发病的转归情况来决定。

Figure 2 The bronchoscopic examination 2 days after admission图2 入院后次日纤维支气管镜检查

Figure 4 The bronchoscopic examination 3 weeks after admission图4 入院后3周纤维支气管镜检查

[1]Krenke R,Grabczak EM.Tracheobronchial manifestations of Asper⁃gillus infections[J].Scientific World Journal,2011,11(10)：2310-2329.

[2]Ramos A,Segovia J,Gómez-Bueno M,et al.Pseudomembranous As⁃pergillus tracheobronchitis in a heart transplant recipient:case re⁃port[J].Transpl Infect Dis,2010,12(1):60-63.

[3]Krenke R,Kołkowska-Le-niak A,Pałynyczko G,et al.Ulcerative and pseudomembranous Aspergillus tracheobronchitis in a patient with acute myeloid leukemia[J].Int J Hematol,2009,89(3):257-258.

[4]Patel N,Saleh A,Raoof S,et al.Tracheobronchial manifestations of aspergillosis[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2010,17(1):45-53.