不同消化道吻合方式对胃癌全胃切除术后患者胃肠功能的影响

2014-02-27许夕霞王彦霞王玲玲李瑞利吕景霞赵雪峰

中国全科医学 2014年11期

许夕霞，王彦霞，王玲玲，李瑞利，王敏，吕景霞，赵雪峰，李勇

目前，手术仍是胃癌最主要的治疗方法［1］，许多进展期胃癌患者需接受全胃切除术才可能达到根治的目的，而全胃切除术后有多种消化道吻合方式，哪种方式最佳还没有定论。改良空肠间置术的消化道重建接近生理结构，实现了解剖意义上消化道的连续性，患者术后的不适反应较轻，远期营养状态和生活质量也较为理想［2－3］，但该术式存在多个消化道吻合口，术后发生吻合口瘘、肠梗阻等并发症的风险较大，目前关于其对患者消化道功能的影响研究报道较少。促进胃癌全胃切除术后患者消化道功能尽快恢复是快速康复外科的重要组成部分［4］，相应的护理干预也发挥着重要作用，近年来食管－空肠吻合术的应用越来越广泛。本研究旨在探讨改良空肠间置术与食管－空肠吻合术对胃癌全胃切除术后患者胃肠功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2010—2012年河北医科大学第四医院外三科确诊为胃癌并行胃癌全胃切除术患者228例，根据消化道吻合方式分为食管－空肠吻合术组106例和改良空肠间置术组122例。入选标准:(1)经术前活检病理检查确诊为胃癌;(2)均行胃癌全胃切除术 (根治性胃癌切除术);(3)不存在影响术后胃肠功能恢复的情况，如腹腔广泛粘连、严重低蛋白血症等。排除标准:(1)行姑息性胃癌切除术患者;(2)采用其他消化道吻合方式患者;(3)不同意进行本研究者。两组患者均签署知情同意书;两组患者的性别、年龄、内科疾病合并率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 消化道吻合方式［3］两组患者均行胃癌全胃切除术，手术由同一手术组医师完成。食管－空肠吻合术组行食管－空肠吻合术，该吻合术有1个吻合口:在残胃前端开口约3 cm处置入吻合器进行食管残胃后壁吻合。改良空肠间置术组行改良空肠间置术，该术式有3个吻合口:(1)食管空肠端侧吻合口:距屈氏韧带30 cm处离断空肠、肠系膜及血管，远端空肠经结肠前与食管断端吻合;(2)残胃空肠吻合口:于胃大弯侧后壁与远端空肠距食管空肠吻合口15～20 cm处吻合;(3)空肠－空肠吻合口:近侧空肠与距胃肠吻合口下方5～10 cm处远端空肠行侧侧吻合。

表1 两组患者性别、年龄及内科疾病合并率比较Table 1 Comparison of gender，age and incidence of medical diseases complication between the two groups

1.3 术中及术后处理两组患者术中均放置胃管及空肠营养管，术后给予外科术后常规护理、抗感染及对症治疗，维持水电解质平衡;术后48 h开始经空肠营养管给予肠内营养液;鼓励患者早下床活动。每8 h进行1次腹部听诊，听诊时间3～5 min/次，并询问患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适感出现情况;记录每日胃液引流量，肠鸣音频率，术后排气、排便时间，住院时间及手术相关并发症(切口感染、肺部感染、术后肠梗阻、吻合口瘘)发生情况。

1.4 疲劳记分 (Christensen记分)［5］术后第5天对两组患者进行疲劳记分，评估疲劳程度。疲劳记分由同一评估者完成，对患者解释分值意义后采用目视模拟计量表 (1～10分)进行评估:1～2分为健康，剧烈活动时出现疲劳感，睡眠时间正常;3～5分为轻度疲劳，进行体力活动时出现疲劳感，睡眠时间无明显增多;6～8分为困乏感，睡眠时间明显增多，全身无力较明显;9～10分为疲劳，不能进行日常活动或短距离步行，并对睡眠有明显的需要。

1.5 免疫功能指标术后第5天抽取两组患者外周静脉血3～4 ml，采用速率散射比浊法检测血清C反应蛋白 (CRP)水平，采用酶联免疫吸附试验 (ELISA)检测血清白介素－2(IL－2)、白介素－6(IL－6)水平。

1.6 统计学方法所有数据采用SPSS 15.0统计分析软件进行处理，符合正态分布的计量资料以 ()表示，采用t检验;计数资料采用 χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠功能恢复情况及住院时间食管－空肠吻合术组胃液引流量少于改良空肠间置术组，肠鸣音频率大于改良空肠间置术组，术后排气、排便时间及住院时间短于改良空肠间置术组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者胃肠功能恢复情况及住院时间比较()Table 2 Comparison of gastrointestinal function and hospitalization time between the two groups

组别例数胃液引流量(ml/d)肠鸣音频率(次/min)术后排气、排便时间(h)住院时间(d)食管－空肠吻合术组106 125±33 5.3±2.1 69.2±19.3 9.8±4.3改良空肠间置术组 122 226±82 3.8±1.8 78.5±22.6 12.7±5.3－11.871 5.808 －3.315 －4.49 P值t 值＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.2 手术相关并发症食管－空肠吻合术组出现切口感染8例、肺部感染5例、术后肠梗阻2例，并发症发生率为14.2%(15/106);改良空肠间置术组出现切口感染7例、肺部感染9例、术后肠梗阻3例、吻合口瘘2例，并发症发生率为17.2%(21/122)。两组手术相关并发症发生率比较，差异无统计学意义 (χ2=0.400，P=0.530)。

2.3 疲劳记分食管－空肠吻合术组疲劳记分为 (6.4±2.9)分，改良空肠间置术组为 (7.8±3.1)分。食管－空肠吻合术组疲劳记分低于改良空肠间置术组，差异有统计学意义 (t=－3.504，P＜0.001)。

2.4 免疫功能指标食管－空肠吻合术组血清CRP、IL－6水平低于改良空肠间置术组，差异均有统计学意义 (P＜0.05);而两组血清IL－2水平比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表3 两组患者免疫功能指标比较 ()Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups

注:CRP=C反应蛋白，IL－2=白介素2，IL－6=白介素6

组别例数 CRP(mg/L)IL－2(ng/L)IL－6(ng/L)食管－空肠吻合术组106 7.4±2.7 146.7±63.1 118.7±38.9改良空肠间置术组 122 9.6±3.8 158.6±46.3 153.3±58.1 t＜0.001 0.103 ＜0.001－4.969 －1.637 －5.201 P值值

3 讨论

目前，快速康复外科理念已被外科医护人员广泛接受［6］，胃癌全胃切除术后胃肠功能恢复是其重要组成部分，采取有针对性的护理措施促进胃肠功能恢复具有重要意义［7－8］。胃癌早期诊断率较低，绝大多数患者就诊时已处于进展期或晚期，需接受胃癌全胃切除术。食管－空肠吻合术是传统的胃癌全胃切除术后消化道重建方式，其将食管与空肠直接进行吻合，手术方式较为简单，但不符合解剖生理，术后反流较重，患者营养状态较差，生活质量低下。胃癌全胃切除术后采用改良空肠间置术方式进行消化道重建，患者术后不良反应发生率明显降低，生活质量较好，但其有3个吻合口，手术操作较为复杂，对胃肠道动力影响较为明显。

本研究结果显示，改良空肠间置术组和食管－空肠吻合术组并发症发生率间无明显差异，说明这两种消化道吻合方式均是安全的。而食管－空肠吻合术组胃液引流量少于改良空肠间置术组，肠鸣音频率大于改良空肠间置术组，术后排气、排便时间及住院时间短于改良空肠间置术组，说明行改良空肠间置术患者胃肠功能恢复较慢，住院时间较长。虽然改良空肠间置术实现了解剖意义上消化道的连续性，但吻合口较多，操作复杂，包括胃肠功能在内的生理功能恢复时间较长。因此，对于行改良空肠间置术患者应早期给予有针对性的护理干预，如术前或术中放置空肠营养管、术后早期床上活动、术后第1天开始经空肠营养管给予肠内营养乳剂 (注意输入速度、温度、浓度)、加用中药调理及心理护理等，以促进胃肠道功能恢复，缩短胃肠功能恢复时间。

疲劳综合征 (postoperative fatigue syndrome，POFS)是指大中型手术后患者出现的疲劳状态，持续时间不定，主要表现为肌肉无力、疼痛、睡眠质量差、注意力不集中、行为与思维缺乏主动性等［9－10］，许多手术后患者存在 POFS，其对包括胃肠功能在内的整体功能恢复有明显的不良影响［11－12］，可明显延长患者术后恢复时间，直接影响患者术后生活质量。本研究结果显示，食管－空肠吻合术组疲劳记分低于改良空肠间置术组，说明行改良空肠间置术患者术后疲劳程度较重，这与患者术后胃肠功能恢复较慢密切相关，应采用药物治疗以减轻患者疲劳程度，尽可能快地恢复患者胃肠道功能。

炎性反应也是术后常见并发症，机体发生炎症时，炎性因子大量分泌，免疫功能紊乱，亦可延缓包括胃肠功能在内的整体功能恢复过程，CRP、IL－2、IL－6在炎性反应中发挥着重要作用［13－16］。本研究结果显示，食管－空肠吻合术组血清CRP、IL－6水平低于改良空肠间置术组，提示行改良空肠间置术患者术后免疫功能较差，而这对患者胃肠功能的恢复是极为不利的，应采取相应措施以增强患者免疫功能。

总之，相对于行食管－空肠吻合术患者，行改良空肠间置术患者术后胃肠功能恢复较慢，疲劳程度较重，免疫功能较差，应进行个体化治疗及护理。但本研究观察时间较短，入组标准不是很严格，观察指标较为单一，且因条件有限而未能深入探讨相应的作用机制。因此，制定有针对性的、个体化的治疗及护理干预措施还有待于结合临床实际进一步完善。

1 de Steur WO，Dikken JL，Hartgrink HH.Lymph node dissection in resectable advanced gastric cancer［J］.Dig Surg，2013，30(2):96－103.

2 赵群，李勇，张志栋，等.食管残胃间空肠间置术在近端胃癌根治术中的临床应用［J］.第三军医大学学报，2007，29(20):1996－1998.

3 Zhao Q，Li Y，Guo W，et al.Clinical application of modified double tracks anastomosis in proximal gastrectomy ［J］. Am Surg，2011，77(12):1593－1599.

4 韩鸿彬，韩保卫，李朝辉，等.快速康复外科在胃癌患者围术期的临床应用分析［J］.中国全科医学，2013，16(7):2514－2516.

5 毛争春，陈如坤，赵琳.重组人生长激素对心脏手术后疲劳综合征的影响［J］.中华医学杂志，2002，82(11):762－765.

6 Chestovich PJ，Lin AY，Yoo J.Fast－ track pathways in colorectal surgery［J］.Surg Clin North Am，2013，93(1):21－32.

7 周鸿飞，徐立群，张铁流，等.胃癌全胃切除后消化道重建术式的比较［J］.海南医学院学报，2011，17(2):231－232.

8 张宝林，高庆冉.全胃切除术治疗胃癌的临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(6):995.

9 Zargar－Shoshtari K，Paddison JS，Booth RJ，et al.A prospective study on the influence of a fast－track program on postoperative fatigue and functional recovery after major colonic surgery［J］.J Surg Res，2009，154(2):330－335.

10 Pomazkin VI.Syndrome of postoperative fatigue［J］.Vestn Khir Im II Grek，2010，169(3):117－119.

11 蒋勇，张义胜，赵国海.鼻肠管早期肠内营养改善老年胃癌术后疲劳综合征的临床研究［J］.中国临床药理学与治疗学，2011，16(2):203－208.

12 Zhang XD，Chen BC，Dong QT，et al.Establishment and assessments of a new model for the postoperative fatigue syndrome by major small intestinal resection in rats［J］.Scand J Gastroenterol，2011，46(11):1302－1309.

13 Hribal ML，Fiorentino TV，Sesti G.Role of C reactive protein(CRP)in leptin resistance ［J］.Curr Pharm Des，2014，20(4):609－615.

14 Liao W，Lin JX，Leonard WJ.IL－2 family cytokines:new insights into the complex roles of IL－2 as a broad regulator of T helper cell differentiation ［J］. Curr Opin Immunol，2011，23(5):598－604.

15 Wang SW，Sun YM.The IL－6/JAK/STAT3 pathway:potential therapeutic strategies in treating colorectal cancer(Review)［J］.Int J Oncol，2014，44(4):1032 －1040.

16 Allocca M，Jovani M，Fiorino G，et al.Anti－IL－6 treatment for inflammatory bowel diseases:next cytokine，next target［J］.Curr Drug Targets，2013，14(12):1508－1521.