家庭病床患者护理不良事件现况调查及影响因素分析

凡 芸，马海萍，彭幼清，吴金贵，任燕芳

随着人口老龄化和慢性病患病率的增加，目前医疗机构的病床数已经不能满足社会需要。为解决居民“看病难、住院难”的问题，上海市社区卫生服务中心探索并开展了家庭病床服务，家庭病床是在患者家中设置病床，由医护人员上门提供治疗和护理［1］。家庭病床作为社区卫生服务的重要内容，在为居民提供方便、经济、连续、周到的医疗卫生服务的同时，也节约了医疗资源。但是，由于家庭护理环境与医疗机构存在明显差距，家庭病床患者的护理不良事件发生状况令人担忧。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预料到的或通常不希望发生的事件，包括跌倒、用药错误、误吸或窒息、烫伤及其他与护理安全相关的、非正常的护理意外事件［2－3］。为了解上海市浦东新区家庭病床护理不良事件发生情况及其影响因素，开展了本次调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取上海市浦东新区潍坊、花木、沪东和东明4家社区卫生服务中心2010－08－01开设的家庭病床患者301例，4家社区卫生服务中心家庭病床数分别为110、71、60、60例。

1.2 调查方法

1.2.1 抽样方法 采取单纯随机抽样的方法，从浦东新区现有在建家庭病床数超过100张的8家城区社区卫生服务中心抽取4家社区卫生服务中心，再根据每个社区的家庭病床数按比例抽样，共抽取301例家庭病床患者作为调查对象，有效样本301例。

1.2.2 调查方法 (1)患者基本情况调查:使用自编调查问卷，内容包括家庭病床患者的社会人口学特征、患者的患病情况、治疗情况、护理情况;照顾者相关情况调查:使用自编调查问卷，了解照顾者的社会人口学特征，接受护理以及家政培训情况、照顾方式等。(2)护理不良事件调查:根据世界卫生组织 (WHO)患者安全国际分类概念框架［4］设计家庭护理不良事件调查表，内容包括事件类型、发生时间、患者症状、事件处置、事件发生的可能原因、不良事件预后等。事件发现采取照顾者自报与定期调查相结合的方式:首先对照顾者进行培训，并由照顾者和患者家属报告发生的护理不良事件，课题组派专人负责接报家庭病床护理不良事件，并做详细记录;同时课题组成员每月主动上门对照顾者或家庭成员进行调查，发现护理不良事件并记录。2010年12月开始基线调查，护理不良事件调查期限为2011年6月—2012年5月。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0软件双核对录入调研数据;运用SPSS 15.0对数据进行统计分析，计数资料采用频数、率表示，不同组间率的比较采用χ2检验或趋势χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 护理不良事件发生情况 301例家庭病床患者中男126例，女175例;年龄55～100岁，平均 (81.9±4.8)岁;基础疾病:脑血管意外后遗症162例，糖尿病65例，晚期肿瘤25例，骨折20例，其他29例。1年共发生护理不良事件506起，44.9%(135/301)的患者至少发生1种类型、且1次以上的护理不良事件，平均每位患者发生护理不良事件1.7起(506/301)。不同类型的护理不良事件中以感染事件的发生率最高 (31.9%)，其次为饮食护理事件 (22.6%)、用药护理事件 (20.9%)、皮肤护理事件 (16.9%)、伤害事件(15.9%)。吸入护理事件、对待患者行为事件、导管护理事件发生率相对较低。从护理不良事件发生人次的构成情况看，排在前5位的是感染事件、用药护理事件、饮食护理事件、伤害事件和皮胅护理事件 (见表1)。

不同年龄组护理不良事件发生情况:随着年龄的增长，护理不良事件发生率有增高的趋势，差异有统计学意义 (=13.54，P ＜0.001，见表2)。

2.2 影响家庭病床护理不良事件的原因分析

2.2.1 患者及照顾者对家庭病床护理不良事件影响的相关因素 不同患者配偶情况、居住情况、照顾情况，照顾者有无照顾护理培训，照顾者为外聘或家人，其家庭病床护理不良事件发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.2.2 患者的健康状况对家庭病床护理不良事件的影响 患者不同生活能力、视力、听力、是否卧床不起、有无负性情绪，其家庭病床护理不良事件发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

表1 不同类型护理不良事件发生情况 (n=301)Table 1 Nursing adverse events in different types

表2 不同年龄组护理不良事件发生情况Table 2 Nursing adverse events of different age groups

3 讨论

3.1 家庭病床患者护理安全现况 本调查结果显示，44.9%的家庭病床患者在1年观察期内会发生1次及以上的护理不良事件，平均每例患者发生护理不良事件约1.7起。所发生的护理不良事件中以感染事件的发生率最高 (31.9%)，其次为饮食护理事件、用药护理事件、皮肤护理事件、伤害事件，是家庭病床需要重点关注的护理不良事件。美国调查显示，家庭护理不良事件发生率为13%，发生护理不良事件的患者80%只经历1次不良事件［5］，本调查结果明显高于上述文献报道。与发达国家相比，受制于家庭环境、照顾者的技术和技能以及患者本身健康状况因素的影响，家庭病床护理安全不容乐观，需引起足够的重视。

3.2 家庭病床护理不良事件的原因

3.2.1 家庭病床的管理不规范 目前，许多国家已将家庭护理确立为基本卫生保健政策，设有专职的家庭护理服务机构、规范的运行机制和管理制度、明确的服务项目和收费标准以及相关保障的法律条文，建立了“疾病护理－预防保健－生活照顾”一体的网络系统［6］。我国尚无专职的家庭护理服务机构，家庭护理的组织管理主要依托于社区卫生服务中心或地段医院，由于社区护士人员数量不足，社区护士难以做到定期为家庭病床患者提供连续的护理服务，家庭护理实际开展的项目还比较局限，临床上只能按照医嘱要求提供基础的护理技术支持，某些护理项目还没有充分体现，如残疾人护理、康复保健服务、心理护理与健康教育等，家庭护理综合保健服务的功能尚未完全落实，家庭护理的发展滞后于社区医疗服务的发展，这也一度限制了家庭护理工作的开展。

表3 患者及照顾者对家庭病床护理不良事件影响的相关因素分析Table 3 Analysis on related factors for nursing adverse events from patients and caregivers

3.2.2 护理人员本身业务素质不高，指导不到位 根据护士实施服务的参与程度，家庭护理的服务形式一般分为指导监督性护理和实际操作护理。前者是护士对家庭照顾者进行相关指导和培训，以提高照顾者的照护能力，后者是护士实际进行上门操作，即到患者家庭开展护理服务。目前临床上实施家庭护理的护理人员只有一部分经过了上海市社区护士岗位培训，由于临床护理与社区护理在工作内容、工作方法等方面存在较大差别，部分护士专业知识薄弱、技术水平低下、协作能力差、法律意识淡薄，甚至违反护理技术操作规程，导致护理安全的危险极大增加。本调查发现护理人员在伤害预防、消毒指导、补液、服药以及患者饮食指导上均有不到位的现象，致使患者出现感染、饮食、皮肤感染等事件高发。

表4 患者的健康状况对家庭病床护理不良事件影响的相关因素分析Table 4 Analysis on related factors for nursing adverse events from patients'health status

3.2.3 患者本身的健康状况差 由于家庭护理服务的对象多为长期卧床、行动不便、生活不能自理的老年人，并且身患多种疾病，病情复杂。据调查，家庭病床患者的平均年龄为(81.9±4.8)岁，长期卧床者占31.6%，患有≥2种慢性疾病者达96.7%以上，均有不同程度的听力、视力下降［7］;生活能力评分平均为47.86分，按生活能力评分评价日常生活能力，基本正常仅 12.3%［8］，家庭病床老年痴呆患者达到11%［9］。家庭病床患者年龄大、病程长、机体免疫力低下，容易发生感染。长期卧床患者可出现肌肉萎缩、关节强直等并发症，进一步影响患者日常生活能力，导致安全隐患。不良的生活环境、视力下降、高龄、虚弱、头晕、情绪不良都可能是导致患者跌倒的危险因素。由于病程长、服药种类多，患者会对口服用药产生厌烦心理。对药物不良反应的担忧，也会影响药物的依从性，导致患者自行增减药物，甚至停药。

3.2.4 照顾者专业技能缺乏 家庭静脉或肌肉注射用药风险较大，因护士注射后离开家庭，由家属承担病情观察和拔针的工作，而家属由于专业知识的局限，很难及时发现安全隐患并做出正确的处理，因家庭环境缺乏足够的抢救物品、药品和医护人员，发生危险时容易危及患者生命安全。家庭照顾者多为患者配偶和外来聘用者，年龄偏大，文化素质偏低，高中以上的仅占35.2%，照顾类型多为日常生活照料，占95.0%［7］。照顾者大部分未接受护理培训，缺乏相应的护理技巧，只能提供一些低质量的单纯的生活照顾，致使患者在家庭中难以得到正规的、系统的康复护理和病情观察，与家庭病床患者的实际需求相差甚远。

3.3 本研究存在的不足及今后研究的方向 本研究家庭病床护理不良事件采取照顾者自报与定期调查相结合的方式，照顾者主动报告发生的护理不良事件，同时课题组成员每月主动上门对患者进行随访。囿于照顾者专业知识的限制，主动随访也存在回忆偏倚，故事件可能存在漏报和错报。为深入研究家庭病床护理安全事件现状与发生原因，今后的研究可探讨建立家庭病床护理不良事件监测系统，为预防和干预护理不良事件提供科学依据。

1 祝友元，施永兴.上海市社区家庭病床经济效益的动态分析［J］.中国初级卫生保健，2003，17(6):38－39.

2 刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理［J］.南方护理学报，2003，10(4):94.

3 李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施 ［J］.中国护理管理，2007，7(11):54－55.

4 WHO(ICPS，International Classification for Patient Safety).The conceptual framework for the unternational classification for patient safety version 1.0 for Use in Field Testing［R］ .2008.Geneva，http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/.

5 Madigan E.A description of adverse events in home healthcare ［J］.Home Healthcare Nurse，2007，25(3):191－197.

6 曾友燕，王志红.我国老年家庭护理的发展现状与改革设想［J］.中国老年学杂志，2007，27(18):1830－1832.

7 凡芸，乐霞，彭幼清，等.家庭病床患者一般健康状况调查分析［J］.中国全科医学，2012，15(7):2311－2313.

8 凡芸，彭幼清，朱梅华，等.家庭病床患者日常生活能力调查及影响因素的分析 ［J］.护理研究，2012，26(3):801－803.

9 袁新立，孙勇，李宏，等.美国长期照料服务体系考察报告［EB/OL］.(2007 －12 －28).http://www.doc88.com/p －663157031128.html.