血液透析患者改良引血法对股静脉留置导管血栓形成的影响

刘小平，张 慧，张桂玉，范德环，杨俊恩，郭冬梅

随着现代医学的发展，导管技术的应用越来越广泛，然而随之产生的导管相关并发症也日益突出。血栓形成是经股静脉留置导管进行血液透析患者最常见的导管相关并发症［1］。为了减少血液透析患者股静脉留置导管血栓形成的发生，本研究采用改良引血法，经过临床实践取得了良好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年4月—2013年1月我院血液透析室经股静脉留置导管进行血液透析的患者292例，其中男191例，女101例;年龄14～82岁。留置导管时间均不少于3周。每周透析3次，血流量250～300 ml/min，普通肝素抗凝。采用随机数字表法将患者分为2组，应用常规引血法组110例，应用改良引血法组182例。研究开始前，两组患者均知情同意，并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、留置导管时间及原发病间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

1.2 引血方法 常规引血法组按照股静脉留置导管护理常规，消毒后分别抽出残留封管肝素及血液2～3 ml;由股静脉留置导管的动脉端引血，回路直接连接留置导管的静脉端，开始透析。改良引血法组其他操作同常规引血法组，仅是将引血点改为由股静脉留置导管的静脉端引血，引血时注意要先打开血泵，然后再打开动脉端管路的夹子，引血20～30 ml后关闭血泵，分离管路的动脉端与股静脉导管的静脉端;然后再同法经股静脉留置导管的动脉端引血，连接静脉端，开始透析。

1.3 观察指标及检查方法 两组均应用ARROWg+ard血液透析双腔导管套装行右下肢股静脉穿刺置管，飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查。两组患者分别于血液透析1、2、3周时对导管内、导管周围及双侧下肢 (髂外静脉、股静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、小腿肌间静脉)行彩色多普勒超声检查，观察是否有附壁血栓和深静脉血栓形成。以彩色多普勒超声有强回声提示有血栓形成。

1.4 统计学方法 应用SAS 8.01统计软件进行数据分析。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析1周时，彩色多普勒超声结果显示，改良引血法组附壁血栓及深静脉血栓形成的发生率略低于常规引血法组，但差异无统计学意义 (P＞0.05);透析2、3周时，改良引血法组附壁血栓及深静脉血栓形成的发生率均低于常规引血法组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 两组血液透析股静脉留置导管发生血栓并发症的患者，均有透析过程中血流量不足，透析不充分;严重者置管下肢有明显肿胀疼痛，知觉减退，部分颜色变青紫，皮温变低。

表2 两组患者透析后血栓形成发生率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of thrombosis between the two groups

3 讨论

稳定有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提。自Seldinger深静脉穿刺技术应用于临床以来，对于暂时未建立和使用永久性血管通路的患者，中心静脉置管成为血液净化治疗首选的血管通路［2］。但也因此会产生许多导管相关并发症，导管内外血栓形成就是常见的并发症之一［3］。其不仅影响透析效果，也会增加患者的痛苦，加重患者的经济负担，甚至因血栓脱落导致肺栓塞造成死亡。中心静脉导管置入后破坏了血管完整性，血管内皮细胞产生促凝血因子，使血小板活化，促使血液凝固。这些变化通常在导管置入后24 h内发生，从而形成新鲜血栓。临床对拔除的中心静脉导管进行检查发现，有超过80%的导管可检测到活动性血栓。内有血栓的导管可见大量纤维素性渗出物、纤维素血栓形成，造成管腔狭窄或堵塞。早期血栓形成可能与导管置入导致血管完整性破坏有关。导管长期置于静脉中，对血管壁上皮细胞造成机械性刺激，使血管内皮损伤，留置的导管作为异物不利于血液回流，引起局部血管反应性炎症，易形成血栓［4］。导管置入血管内使血管腔相对狭窄，正常人股静脉直径为8.0～9.0 mm，一般股静脉导管直径为3.8 mm，约占股静脉管腔的一半，易引起局部血流相对缓慢，形成血栓;另外，导管内外血栓的发生还可能与导管材料的生物相容性有关［5］。

ARROWg+ard血液透析双腔导管套装导管尖端有一大的中央开口，管腔左侧有2个侧孔，右侧有3个侧孔。常规的引血法在连接时直接从导管的动脉端引血，连接静脉端后上机开始透析，这样中心静脉导管的附壁血栓在连接好静脉端打开血泵的同时随循环血流进入下肢静脉，造成下肢静脉血栓。下肢的深静脉血栓轻者导致局部肢体肿胀、疼痛及肢体活动障碍，重者可导致截肢，甚至并发肺栓塞致死［6］。

改良引血法先将透析机上管路的动脉端与股静脉插管的静脉端连接，然后先打开血泵，再打开导管及动脉端的夹子，这样利用血泵的动力所产生的高负压在打开夹子的瞬间将导管尖端中央开口和侧孔黏附的血栓引出，并阻隔在动脉壶的滤网处。引血20～30 ml后停止血泵，分离管路的动脉端与股静脉插管的静脉端，然后再同法经股静脉置管的动脉端引血，连接静脉端，然后上机，开始透析。这样利用血泵产生的强大负压将中心静脉导管的动静脉两端的附壁血栓引出，减少了血栓进入下肢静脉的机会。本研究通过3周的观察，发现改良引血法组血栓形成的发生率明显低于常规引血法组，而且随着导管使用时间的延长，效果更加显著。使用改良引血法不但有效降低了深静脉血栓的发生率，减轻了患者痛苦和经济负担，而且对延长中心静脉导管的使用寿命、保证血液透析的效果、改善患者生存质量及延长患者寿命具有重要意义。

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4 周昌娥，李勇，叶艳，等.血透患者中心静脉置管并发症原因分析及护理对策［J］.勋阳医学院学报，2010，29(3):295.

5 王云生，王媛媛，邢丽丽，等.氯吡格雷在防治血液净化患者股静脉置管血栓形成中的临床研究［J］.中国实用内科杂志，2008，28(1):75.

6 Hsieh HS，Liao HT，Wei CJ，et al.Indwelled femoral vein non －cuffed，double－lumen hemodialysis catheter complicated by pulmonary thromboembolism ［J］.Clin Nephrol，2004，62(2):162 －164.