特种作业烧伤事故原因分析及预防措施

刘晓勇 岳 辉 于 平 芦敏江

长庆油田分公司安全环保监督部第一安全环保监督站

2010年6月26日,某作业区午102井场投产现场进行管线预置、连接。综合队副队长贺某带领雷某、郭某等3名焊工、4名大班进行作业，机安组冷某负责作业现场安全监督。由于午102井组与山06-29井组相邻，午102未单独铺设油管线，故午102管线与山06-29井组共用一条管线，在山06-29井组内两个井组油管线搭接。

8时许贺某集合现场作业人员召开班前会，对开始进行油管线连头作业流程进行了安排；对井口焊接作业存在的火灾爆炸、人员烧伤等风险进行了辨识。8点20分开始作业，山06-29井场、午102井场动火作业同时进行，贺某带领2名大班在山06-29井场进行管线连头，综合队大班班长郭某带领其余人员在午102井场进行管线流程预制。9点15分，在距离山06-29井场山08-30井约1m的新管线上安装了一个控制闸门（DN50钢丝扣闸门），该井场动火作业完成。为减少停井时间，动火完成后贺某决定立即开井。此时在午102井场进行连头作业的雷、郭某发现焊口处有火苗，扑灭后作业时仍有火苗，此时该两名员工未按照要求停止作业、查明气源，而是决定带火作业。由于06-29开井后管线回压逐渐上升，存在带压作业，天然气具有易燃易爆易中毒的特性，天然气不置换动火具有更大的危险性，随着套气压力的增加，油气浓度增大，从闸门缝隙中蔓延至午102井场动火点，喷出火焰将二人（Ⅰ度）烧伤。

1 焊接作业中的危险因素和有害因素

焊接作业在安全与劳保工作中必须贯彻“安全第一、预防为主”的方针，以保障焊接作业人员的安全和健康，预防伤亡事故和职业病发生。在工业生产过程中，把影响安全生产的因素称为危险因素，而把影响人体健康的因素称为有害因素，两者统称为危害因素。由于焊接工艺和设备的特点，在焊接和切割过程中存在的危险因素和有害因素，若不消除和预防，就可能产生工伤事故和职业危害，见下表。

表 焊接作业中的危害因素与可能的工伤事故及职业危害

2 事件原因分析

（1）该两井场管线连通作业使用的闸门由于质量不过关，闸板密封不严，材料验收及使用出现漏洞，大量油气涌入动火管线造成人员烧伤。

（2）操作人员个人安全防护意识淡薄。在发现动火处有火苗并发生初期火灾，未按照相关要求停止动火、查明气源，而是违章继续冒险作业。

据调查，该两名员工入厂时均接受过三级安全教育，其中郭某为从事电焊操作近四年的“老焊工”。以该两名员工为代表的部分员工普遍存在侥幸心理，习惯性违章。本次事故就是在设备本质存在缺陷的情况下，操作人员习惯性违章造成的必然结果。

（3）现场管理存在漏洞，关键安全措施确认步骤缺失，主要表现为：作业前、未按照要求对动火管线相连的生产管线进行断开、确认；作业中危险源辨识不到位，对风险源点辨识不全，密封不严的闸门处于失控状态；作业过程中信息联络、反馈不畅，在进行关键作业步骤时未与相关人员进行联系。

（4）作为现场监督的冷某，现场监督、管理不到位，发生初期火灾险情后未能第一时间制止违章行为，对于动焊作业中出现的着火现象认识不够，无视动火作业的规章制度。

（5）作业区安全培训频次较少，事故案例学习不够，没有引起岗位员工思想上的“我要安全”意识的深入思考，仅仅停留在一切工作为生产的认识上，同时相关安全技能的培训没有跟上，在发生事故的同时，不能采取正确应急措施。

3 预防措施

此次特种作业中造成两人烧伤的严重事故，暴露出作业区在投产作业中安全管理和安全监督存在较大漏洞，建议作业区从以下几个方面认真落实，以确保在今后的管理中生产安全运行。

（1）安全管理人员、各项作业现场负责人认真履行岗位职责，做好现场监督、管理，特种作业前组织相关人员认真进行危险源辨识，对辨识出的风险点重点监控，按照动火作业计划书要求严格落实各项安全防护措施，严禁交叉作业。作业前应对动火现场进行有效地风险辨识。未对油气场所动火存在风险进行辨识，措施不落实严禁动火作业。

（2）加强作业过程中的信息联络，尤其是在进行如开关闸门、停送电等关键步骤时必须向相关人员进行告知、警示并对流程进行确认，防止误操作后造成事故发生，如果出现不安全行为立即停止作业。

（3）加强安全培训，使员工深刻认识到安全意识，明白“我要安全”深层次的意义，使生产进入高效良性状态，单纯靠改善生产设施、设备并不能保证安全管理高效有序的运行，必须是有安全素质较高的员工，安全培训是最根本的基础。

（4）严格落实安全生产相关制度，一旦发生安全事故，切实按照安全生产“四不放过”的原则，查清事故原因，教育责任人员和相关人员，制定切实可行的防范措施。

对这起特种作业着火烧伤事故的原因分析，制定了对应的预防措施，在今后的工作中，要引以为戒，将这起事故作为开展工作的“警示牌”，举一反三，时刻牢记事故教训，不断总结经验和不足，消减安全风险，杜绝此类事故的再次发生。