阴式子宫切除32例临床分析

段丽芹，施 玲，张天繁

（云县人民医院，云南 临沧 675800）

当今妇科手术的发展要求是科学化、人性化、个体化、微创化、多元化。微创化已被认为是21世纪的手术发展方向，阴式子宫切除术是子宫切除术的主流术式之一。阴式子宫切除术由于符合妇科微创化的理念，而使得其已经历201年的历史，又在现代妇科中再度被重视和发展。我院2008年2月-2013年2月行阴式子宫切除术32例，现分析报导如下。

资料与方法 1．一般资料 2008年2月－2013年2月我院妇科同期住院行子宫切除术的患者77例，年龄27～70岁，平均（40.05±4.21）岁，均有生育史。随机分为阴式子宫切除术32例（TVH组），经腹子宫切除术45例（TAH组）。TVH组：年龄28～70岁，平均（41.01±4.02）岁。产次1～4次，平均（1.33±0.23） 次。其中子宫肌瘤9例，子宫腺肌症4例，功能性子宫出血6例，宫颈癌2例，宫颈上皮内瘤变（CIN） Ⅲ级4例，子宫脱垂7例。有剖宫产史4例，合并糖尿病3例，合并高血压5例。TAH组：年龄27～64岁，平均（39.30±4.06） 岁。产次1～3次，平均（1.25±0.14） 次。其中子宫肌瘤18例，子宫腺肌症12例，功能性子宫出血6例，宫颈癌2例，宫颈上皮内瘤变（CIN） Ⅲ级4例，子宫脱垂3例。有剖宫产史7例，合并糖尿病4例，合并高血压6例。2组临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2．病例选择标准 经阴道子宫切除术的病例选择要求符合下列标准：⑴子宫增大<14孕周；⑵附件包块<6CM，B超检查，CA125检查考虑为良性肿瘤；⑶排除生殖道急性炎症、盆腔严重粘连，宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及性质不明的卵巢肿瘤。

3．方法 TVH组的基本步骤：⑴采用连续硬膜外麻醉；⑵取膀胱截石位；⑶消毒，导尿；⑷用1：1200肾上腺素生理盐水于宫颈阴道交界处注水垫，沿膀胱阴道间隙注水垫；⑸于宫颈前唇上方膀胱附着处之下方（膀胱沟下） 横行切开阴道粘膜，两端达宫颈侧； ⑹分离膀胱宫颈间筋膜，分离膀胱向上推开直达膀胱腹膜反折，剪开固定；⑺于后穹窿处横行切开阴道粘膜，分离宫颈直肠韧带，推开直肠，剪开子宫直肠腹膜反折；⑻依次钳夹切断缝扎骶韧带→主韧带→子宫动静脉→自前（后） 穹窿翻出子宫→阔韧带→圆韧带→卵巢固有韧带→摘除子宫；⑼检查各结扎端有无出血，检查双侧附件有无异常情况； ⑽半荷包缝合腹膜切口两侧端。对>10周，难以完整取出的子宫，则行对半剖开、分解碎块、先剥除子宫肌瘤缩小子宫体积的方法取出子宫。TAH组的按传统的腹式子宫切除方法进行。

4．统计方法 计量资料采用均数±标准差表示，用t检验；计数资料采用%表示，用χ2检验。P<0.05为差异显著，有统计学意义。

结 果 1．2组术中情况比较：TVH组的手术时间、术中出血量与TAH组比较，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

2．2组术后情况比较TVH组术后排气时间、下床时间、术后住院时间以及术后发热、术后疼痛情况与TAH组比较，差异显著（P<0.05）。分别见表3、表4。

表1 TVH组和TAH组临床资料比较

表1 TVH组和TAH组临床资料比较

组别TVH组TAH组n 32 45年龄（岁）41.01±4.02 39.30±4.06产次（次）1.33±0.23 1.25±0.14子宫大小（孕周） 子宫重量（g）9.43±1.51 202.43±128.04 10.23±2.12 260.95±161.93

表2 2组手术时间、术中出血量比较（±s）

表2 2组手术时间、术中出血量比较（±s）

组别TVH组TAH组n 32 45手术时间（min）79±10.2 88±20.1术中出血量（ml）117±10.8 126±20.2

3．TVH同时行阴道前后壁修补术3例，行左侧卵巢单纯性囊肿切除术1例，宫颈癌在腹腔镜辅助下完成2例。

4．2组并发症情况TVH组出现近期并发症1例：切口感染延期愈合。TAH组出现近期并发症3例：切口愈合不良2例，1例行Ⅱ缝合术后痊愈，1例经对症处理后痊愈；阴道残端出血1例，为缝线松动，经阴道重新缝扎后血止；远期期并发症1例为阴道残端息肉。两组比较，P>0.05，差异无统计学意义。

讨 论 1．阴式子宫切除术的历史与现状：阴式子宫切除术至今已有201年的历史。据文献报道[1]，第一例阴式子宫切除术于1813年由Langenbeck在德国的哥廷根实施于一例宫颈癌患者，当时在没有麻醉，没有消毒技术的情况下施行，患者术后生存了26年。之后，阴式子宫切除术逐渐被认可和采用。但后来由于麻醉技术、抗生素的发明，加之阴式子宫切除术的操作难度，几乎被经腹切除子宫所取代。直至20世纪90年代以来，随着微创观念和微创技术的兴起，阴式子宫切除术又重新被重视和发展。随着妇科腹腔镜技术的开展，从阴道取出被取出的子宫成为最理想的天然通道，从而使其成为现代微创妇科技术的补充。本文有2例宫颈癌手术，即是在腹腔镜辅助下，完成盆腔淋巴结清扫及其他相应手术后，经阴道切除子宫。而且，随着该术式经验的不断积累，手术技巧得到不断的改进[2]，手术适应症扩大，手术范围扩大，如：经阴道大子宫（>12周）切除术[3]、有剖宫产手术史的经阴道子宫切除术、经阴道子宫肌瘤剔除术、经阴道附件包块切除术等等。手术器械的改进，使手术时间大大缩短，如：“结扎速”血管闭合系统的运用，手术最短时间为8min[4]。如今，腹腔镜手术被称为“钥匙孔手术”。而著名美国盆腔重建外科学会主席、杰出的阴道手术医生S.Robert Kovac教授则将阴式子宫切除冠以“trocarless（即无钥匙孔的手术）”[1]。由此可见，这个古老的术式，在赋予新的生命力后，其微创程度比当今的腹腔镜还要理想。S.Robert Kovac教授认为，真正需要腹腔镜辅助的子宫切除术仅占普通妇科手术的10%。

表3 2组术后排气时间、下床时间、术后住院时间比较（±s）

表3 2组术后排气时间、下床时间、术后住院时间比较（±s）

组别TVH组TAH组n 32 45术后排气时间（h）25.3±10.5 34.4±18.2下床时间（h）28.5±5.3 33.6±12.1术后住院时间(d)5.1±1.8 6.2±2.2

表4 2组术后发热、术后疼痛情况比较n（%）

2．阴式子宫切除术的优势：阴式子宫切除术可用腹式子宫切除术、腹腔镜子宫切除术代替，但其经过百年的历史，不仅不被取代，反而在医学科学高度发展的现代妇科中被妇科医生所青睐，足以可见其优越性。本文结果显示，TVH组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、术后住院时间、术后发热、术后疼痛、切口愈合与TAH组比较差异有统计学意义（P<0.05），同样证实阴式子宫切除术创伤小、恢复快。总而言之，阴式子宫切除术具有以下优势：⑴创口小，隐蔽，体表不留瘢痕，不存在腹壁切口并发症（感染、裂开、凸出、疝、不适等），符合微创理念，审美观。⑵肠道干扰小，出血少，术后疼痛轻，下床活动早，术后排气时间早，进食早，恢复快，住院天数少，住院费用低。⑶较少发生术后粘连。⑷术后感染率低，抗生素的使用率下降，符合控制抗菌药物使用强度（DDD值） 的要求。⑸尤其适用于肥胖、合并内科疾病、老年难以耐受腹部手术的患者（本文最大年龄70岁）。⑹手术适应症更广，除了适用于子宫肌瘤、子宫腺肌症等，尤其适用于子宫脱垂等症，子宫脱垂的阴式子宫切除术是腹式子宫切除术和腹腔镜手术不能替代的。⑺加强盆底的支持功能。⑻不需改变体位，可同时做其他手术，如膀胱颈悬吊术、阴道前后壁修补术、疝修补术、胆囊切除术、同时切除附件等。⑼若遇有手术困难，转为中转开腹，不给患者带来额外创伤。⑽只需术者和一个助手即可完成，节省人力。⑾不需要太深、太长的麻醉。⑿所需手术器械简单，手术费用低，在基层只要具有手术条件的医院都可开展。

3．经阴道子宫切除术的必备条件：经阴道子宫切除术与腹式子宫切除术和腹腔镜子宫切除术相比，虽然具有诸多的优点，但由于其手术野狭小，手术难度高，并非所有的患者均可行经阴道子宫切除术，需严格掌握适应症、禁忌症[3]。适应症有：⑴经产妇以及阴道有一定容量和弹性的未产妇。⑵阴道、骨盆宽敞，耻骨弓角度＞85度，或虽阴道较窄，但子宫也相应体积较小。⑶无盆腹腔手术史，或虽有前次盆腹腔手术史但检查时子宫活动度良好。⑷子宫脱垂伴或不伴有膀胱、直肠膨出。⑸子宫≤12孕周，须同时行阴道前、后壁修补。⑹子宫14～16孕周大，且阴道、骨盆宽敞，术者又具备阴式大子宫切除术的技巧与合适的器械。禁忌症有相对禁忌症和绝对禁忌症。（一）相对禁忌症：⑴无足月阴道分娩史。⑵轻度盆腔子宫内膜异位症。⑶慢性盆腔痛和盆腔炎性疾病病史。⑷盆腹腔手术史且子宫不活动。⑸子宫＞12孕周伴轻度阴道、骨盆狭窄。⑹宫颈及子宫下段肌瘤以及子宫体积大、形态又极不规则。⑺附件肿物或诊断不清需同时切除。（二）绝对禁忌症：⑴盆腔器官的恶性肿瘤。⑵重度子宫内膜异位症。⑶膀胱阴道瘘手术后。⑷附件有病理情况。⑸子宫≥14孕周且活动受限。⑹阴道、骨盆狭窄，阴道穹窿消失致宫颈与阴道平齐而无法接近。⑺医生缺乏经验和专门技术，同时又缺乏足够的训练。所以，施行阴式子宫切除术必须具备以下条件：⑴严格掌握手术适应症。⑵术者具有熟练的操作技巧，熟知手术部位的解剖结构。⑶术者、助手要有熟练的开腹经验，当阴式子宫切除术无法完成时，能及时改行腹式子宫切除术。

总之，阴式子宫切除术，损伤小，恢复快，符合微创妇科的理念。是现代妇科手术主流之一的必然趋势；是作为一名合格的妇科医生必须掌握的手术技巧；是在基层医院不需昂贵设备就可开展的微创手术。

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［2］马翠，晋家萍．改良阴式子宫切除术128例临床分析[J]．实用妇产科杂志，2010,26(6):471-473.

［3］何亚轩，主编．医院妇（产） 科手术创新操作与图谱祥解及并发症防范处理实用全书四[M]．北京：中国知识出版社，2006:1294-1305.

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［6］谢幸，苟文丽，主编．妇产科学第8版[J]．北京：人民卫生出版社，2013:286-290.

［7］黎介寿，吴孟超，主编．手术学全集妇产科卷[J]．北京：人民军医出版社，1997:148-152.

［8］王银雪，应瑜，章君华，等．阴式子宫肌瘤剔除术的可行性分析[J]．实用妇产科杂志，2009,25(3):183-184.