麻醉机PEEP膨肺在肺部手术关胸前检查肺漏气时的临床观察

2014-02-21崔茂排王禹锟

云南医药 2014年5期

崔茂排，王禹锟

（罗平县人民医院，云南罗平 655800）

肺部手术后CT复查，非手术区肺大泡、纵膈气肿曾有发生，引起了术者及麻醉医师的关注与探索，焦点集中在肺部手术关胸前检查肺漏气时的膨肺操作上[1]。自2012年以来，在延袭使用手工挤压呼吸囊膨肺的同时，对不同的病例也采用了麻醉机PEEP膨肺，并将2种方法对肺的气压伤情况进行了比较，报道如下。

资料与方法 1．临床资料：2012年以来随机观察手工挤压呼吸囊膨肺及麻醉机PEEP膨肺的肺部手术病例各6例，以手工挤压呼吸囊膨肺的病例设为A组（对照组），麻醉机PEEP膨肺病例设为B组。

2组病例ASAI-III级；年龄27～76岁；A组男性4例，B组3例；体重46～72kg；A组2例合并二级以下高血压，B组1例合并二级以下高血压；2组病例呼吸系统除原发疾病外，其他肺部合并疾病未查出（见表1）；手术范围为肺部穿通伤、周围型肺大泡、周围型肺部肿块及肺叶切除术，手术最长时间4.5h，麻醉时间5h，手术最短时间70min，麻醉时间1.5h。

2．麻醉经过：2组病例静脉快诱导：药物组合芬太尼2～4μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg（老年人：依托咪酯0.1～0.12mg/kg），阿托品0.008～0.001mg/kg静脉注射（心率快者麻醉诱导后给入）；双腔气管导管插管，接Drager Fabius麻醉机双肺机控呼吸，开胸后非手术侧单肺通气[2]，关胸后恢复双肺通气，VT8ml/kg，SiO2大于70%；术中常规监测HR，ECG，BP，SpO2；麻醉维持：丙泊酚（2～8） μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.05～4） μg·kg-1·min-1及维库溴铵（0.01～0.03）μg·kg-1·h-1静脉微量泵持续注入，术毕逐渐减量停药，清醒气管拔管。

3．关胸前检查肺漏气膨肺方法：A组病例将肺通气模式切换为术侧通气模式，呼吸囊快速充氧气达设计容量的50%，直接手工挤压呼吸囊，每次送气100～300ml，时程小于10s即可使肺复张；B组病例切换为术侧通气后，保持原机控送气量及机控频率，将麻醉机PEEP从2cmH2O开始，逐渐增加PEEP的压力，一般增加到4～10cmH20，时程小于15s即可获得满意的肺复张。

4．观察比较项目：术后2d内胸部CT复查，将检查结果与术前胸部CT检查结果作比较，以术后非手术区发生肺大泡、纵膈气肿为阳性统计指标。

（注：两种膨肺方法对血压的影响在膨肺前后没有明显影响与区别，略述。）

结果 A组：发生2例肺大泡、1例纵膈气肿。

B组：B组没有阳性发现。观察统计见表2。

讨论肺部手术关胸前膨肺检查肺是否漏气，首先双腔管置管位置准确，操作勿粗暴。

非手术区肺大泡、纵膈气肿实质就是气压伤：手工挤压呼吸囊膨肺，受个人主观因素影响大，送气流速、送气量及送气压力难以控制，特别在萎陷的肺泡突然膨胀时，容易造成损伤，甚至产生类似于高压性气胸的局限性肺气肿，导致肺大泡，纵膈气肿，当肺泡撕裂引起肺毛细血管破裂，还可能导致肺内血肿[3]。

麻醉机PEEP膨肺的压力完全可控，并且逐渐加压，送气流速及送气量稳定，肺的复张也逐步实现，一般呼气末压力逐渐增加到4～10cmH2O即可获得满意的肺复张，相对安全，此气压范围在麻醉机或者呼吸机的使用上对呼吸道及肺都很少产生气压伤[4]。

肺部手术关胸前膨肺检查肺是否漏气，无论手工还是麻醉机膨肺，麻醉医师应当平静沉着，保持良好的心态，与手术医师要有良好的沟通与默契，使肺复张逐渐实现[5]。

2种膨肺方法相比，作者认为以麻醉机PEEP膨肺较为可取，更适合临床应用，但由于病例有限，提出本课题供相关人员共同探讨。