老年人高血压脑出血40例微创治疗分析

滕宏伟，仇劲松，周 静

（滨海县人民医院神经外科，江苏224500）

老年人高血压脑出血40例微创治疗分析

滕宏伟，仇劲松，周 静

（滨海县人民医院神经外科，江苏224500）

目的：探讨微创穿刺引流术在治疗老年人高血压性脑出血的临床效果。方法：老年人高血压脑出血80例，随机分为微创穿刺组和保守治疗组各40例。微创穿刺组选择相应自制限位器后，用电钻固定YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，用生理盐水加压冲洗残余血肿，治疗28天后进行评定。结果：（1）两组神经功能缺损评分比较：微创穿刺组治疗前26.62±7.78分，治疗后14.39±7.43分，差异有统计学意义（P＜0.01）。保守治疗组治疗前26.29±7.95分，治疗后19.34±7.95分，差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）两组临床疗效比较：微创穿刺组治愈8例，显效14例，进步11例，总有效率为82.5%。保守治疗组治愈2例，显效5例，进步6例，总有效率为32.5%。两组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：老年人高血压脑出血采取微创颅内血肿穿刺引流术疗效明显，并提高患者生活质量。

高血压性脑出血；YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针；微创穿刺引流术；老年人

高血压性脑出血是老年人常发病，病死率高。对出血量较大具有手术指征的老年患者，若采用内科保守治疗，恢复慢，预后差。而行常规开颅清除血肿，对患者脑组织副损伤较大，且病死率和致残率均很高。近年来开展的脑出血微创技术，特别是YL-1型微创颅内血肿粉碎穿刺针在基层医院得到广泛使用。采用锁定密封技术减少外源性感染机会，并应用正压粉碎血肿和生物酶技术极大地促进血肿液化排出，减少了血肿残余率，有效地降低病死率和致残率[1]。我院2011年1月—2014年1月采取微创颅内血肿穿刺引流术治疗老年高血压性脑出血40例，并与同期采取常规内科保守治疗40例进行临床疗效比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年人高血压脑出血患者80例，均为发病72小时内入院，入院后根据治疗方法随机分为微创穿刺组和保守治疗组两组，微创穿刺组40例中，男23例，女17例，年龄60～79岁，平均（66.32±2.13）岁。保守治疗组40例中，男21例，女19例，年龄61～80岁，平均（65.43±2.56）岁。两组老年高血压脑出血患者经颅脑CT检查后，结合临床症状和体征符合高血压脑出血的诊断标准[2]，排除动静脉畸形，肿瘤及动脉瘤。微创穿刺引流手术适应证：（1）脑叶出血≥30mL；（2）基底节出血≥30mL；（3）丘脑出血≥10mL；（4）小脑出血≥10mL；（5）脑室出血形成梗阻性脑积水者。手术相对禁忌证：（1）脑

干功能衰竭者；（2）凝血机制障碍患者；（3）合并其他严重功能障碍者；（4）颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

1.2 方法 （1）治疗方法：保守治疗组患者按内科常规治疗。微创穿刺组是在内科常规治疗的基础性上展开微创手术，具体方法：根据CT片血肿情况计算血肿穿刺深度，选择适宜长度YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。头部备皮，摆好体位，常规消毒铺巾，穿刺点头皮1%利多卡因局麻。钻颅时选择相应自制限位器，用电钻固定YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针。确认穿刺点及进针角度方向，钻透颅骨和硬脑膜后，剪断针芯固定器，取下钢针针芯。连接侧孔引流管，插入软硅胶针芯，柔缓进入血肿，抽出软硅胶针芯。在针体后端拧紧帽盖，进行侧管抽吸，边抽吸边旋转穿刺针方向，同时缓慢深入直至血肿中心。将血肿液态部分吸出，抽吸时不要用力过猛，负压过大，否则易引起再出血。旋开帽盖换上针形粉碎器，经针形粉碎器用生理盐水加压冲洗残余的液态血肿和半固体血肿部分。注意冲洗时遵循等量置换或出略大于入的原则。残余固态血肿根据复查CT用3~ 5mL血肿液化剂（尿激酶1~2万U，肝素50~100 mg）喷注到血肿的各个部位。夹闭引流管，保留2~4小时后开放引流。血肿冲洗每日1~3次。引流过程中严密观察生命体征，注意连接管高度，调控颅内压。根据病情和引流血肿量及时复查CT，血肿基本清除后拔针。（2）疗效评定：两组患者经过28天治疗后，按临床神经功能缺损评分标准进行评定[3]，根据神经功能恢复情况按基本治愈、显著进步、进步、无变化、死亡进行疗效判定。总有效率=治愈率+显效率+进步率。

1.3 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料用χˉ±s表示，组间差异性比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损评分变化比较两组治疗前基本相同（P＞0.05），但治疗后28天，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组神经功能缺损评分比较（χˉ±s，分）

2.2 两组临床疗效比较 微创穿刺组的总有效率明显优于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组临床疗效比较（例，%）

3 讨 论

3.1 手术时间选择 目前意见尚未统一，大部分脑出血患者死亡在早期，死亡原因是由于血肿增大，血肿周围水肿，急性脑积水形成等。因此有学者提出在病后4~6小时超早期行手术，可迅速解除脑组织压迫，使继发脑水肿，脑缺氧大为减轻，打破危及生命的恶性循环，有效保护残存神经功能，提高生存质量[4]。但超早期手术血压波动大，出血未稳定可诱发再出血。本文具体做法是如超早期病情进行性加重，经CT复查血肿增大者应尽早手术。如7~24小时内病情稳定者行微创穿刺引流术相对安全，效果好。本组16例患者经早期急诊处理病情稳定后在7~24小时内手术，术后NDS评分优于其他期。

3.2 血肿液化剂的应用 高血压脑出血血肿腔内血液有3种存在方式，液态和半固态的血液比较方便清除，而固态血液相对较难，目前多采用注入血肿液化剂夹闭引流方法处理。血肿液化剂包括尿激酶1~2万u和肝素50~100 mg加生理盐水配成5mL混合液。尿激酶有分解血凝块的作用，而肝素有抑制血液凝结的作用，两者合并应用作用明显加强，4小时可绝大部分完成对血凝块的分解作用。微创穿刺组40例残余固态血液注入血肿液化剂，夹闭4小时后，经反复液化-引流-液化，基本绝大部分清除血肿，最终CT证实血肿清除满意。

3.3 微创穿刺手术再出血防治 应用微创穿刺手术治疗，防治手术再出血体会：（1）穿刺点准确定位，避开重要颅内血管及功能区；（2）控制血压至关重要，并且要适当镇静，可咪达唑仑及丙泊酚交替使用；（3）血肿穿刺和抽吸过程中手法要轻柔，首次抽吸量为血肿量的30%~50%，避免颅压波动过大诱发再出血；（4）注意有无凝血功能及肝功能障碍；（5）如遇到少部分引流出新鲜血液或症状加重，复查CT有继发性出血者，血肿腔内立刻注入肾上腺素或立止血等。反复冲洗直至引流液变淡，然后稳定8小时后再液化引流[5]。仍不能控制者，根据病情及时考虑开颅手术；（6）因此手术为盲穿，存在一定损伤血管的风险，所以应当精确放置限位器，使之刚好穿透颅骨及硬脑膜位置。穿刺后先观察有无新鲜血液流出，再置入圆钝形软硅胶针芯。

总之，应用YL-1型微创颅内血肿穿刺引流术治疗老年高血压脑出血，手术操作快速简便，局麻床边即可手术，创伤小，风险小，易于被老年患者家属接受，疗效确定，可明显提高治愈率、生存质量，尤其适用基层医院，值得临床推广。

[1]冯文萍，张波.采用管状物标记定位定向法行微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究［J］.实用医学杂志，2012，28（18）：3157.

[2]王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：686.

[3]王新德，谭铭勋，郭玉璞.脑血管疾病［M］.北京：中国科学技术出版社，2008：190-201.

[4]柳颖.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床分析［J］.中外医疗，2012，（34）：71-72.

[5]白文雄.钻孔引流术和微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿对比分析［J］.中国社区医师，2014，（20）：35-36.

R743.34

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2014-08-30

1006-2440（2014）06-0707-02