急诊冠脉旁路移植术治疗冠状动脉介入术后并发症5例效果观察

马宏华，崔 琴，王蓬波，陶卫平，范 杰，

卢 毅1，仇庆华1，郭艾武1，王 冲2，施安家2，伯 平2

（南通瑞慈医院1心内科；2心外科，江苏226010）

急诊冠脉旁路移植术治疗冠状动脉介入术后并发症5例效果观察

马宏华1，崔 琴1，王蓬波1，陶卫平1，范 杰1，

卢 毅1，仇庆华1，郭艾武1，王 冲2，施安家2，伯 平2

（南通瑞慈医院1心内科；2心外科，江苏226010）

目的：探讨冠状动脉介入手术并发症需行急诊冠脉旁路移植术的疗效与安全性。方法：冠状动脉介入术5例术中出现严重并发症时，在常温不停跳或低温体外循环下行急诊CABG治疗，出院后以患者死亡为随访终点。结果：左前降支病变4例，左回旋支1例。PCI术中出现冠状动脉穿孔2例，冠状动脉夹层2例，冠状动脉急性闭塞1例。急诊冠脉旁路移植术后随访（70±58）个月。术后第1天急性肾功能衰竭1例，术后7天恢复。心力衰竭1例，术后9个月经住院积极纠正心力衰竭，目前心功能Ⅱ级。结论：急诊冠脉旁路移植术治疗冠状动脉介入术后严重并发症疗效可靠。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；心绞痛；冠状动脉穿孔；冠状动脉介入术；急诊冠脉旁路移植术

近年来冠状动脉介入手术迅速发展，导丝的器械操控性更强，支架的可塑性更强，抗血小板药物不断更新，冠脉内可应用抗凝、溶栓药物，虽然提高了疗效并逐渐减少并发症，但有时仍会出现严重并发症，如冠脉急性闭塞、冠脉广泛夹层、冠脉穿孔等。本院2001年6月—2012年6月进行冠状动脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）中出现5例严重并发症，需行急诊冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），现将临床资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 冠状动脉介入手术5例，男2例，女3例，平均年龄（63±7）岁。不稳定心绞痛3例，糖尿病4例，高血压病3例，高脂血症4例，吸烟3例，陈旧性心肌梗死2例，无PCI禁忌证，患者均为择期PCI。

1.2 方法 （1）冠状动脉介入手术前均给予两联抗血小板药物：阿司匹林100mg/d加氯吡格雷75mg/d，或阿司匹林100mg/d加噻氯匹定250mg/d至少3天。经桡动脉或股动脉途径，术中按程序给予肝素，使活化凝血时间保持在300秒左右。（2）急诊冠脉旁路移植术：该5例患者PCI术中出现严重并发症时，立即组织心外科专家会诊，及时转心外科手术治疗。根据病情术前1例予主动脉内球囊反搏，根据手术

需要采用常温不停跳或低温体外循环下进行CABG；术后2例患者因心功能不全行主动脉内球囊反搏。（3）术后随访：术后住院期间观察心源性死亡、心肌梗死、急性肾功能衰竭、脑血管意外。出院期间观察：心源性死亡、心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外，以患者死亡为随访终点。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影及PCI情况 （1）行冠状动脉造影后再行PCI情况：3支病变1例，2支病变3例，单支病变1例；（2）靶血管病变需行PCI情况：左前降支4例，左回旋支1例。慢性完全闭塞2例，重度钙化、次全闭塞1例，弥漫性长病变2例；（3）PCI术中情况：①出现冠状动脉穿孔2例，左前降支病变慢性完全闭塞，介入治疗导致前降支穿孔1例，立即停止手术。给予鱼精蛋白，再予球囊封堵无效，带膜支架无法通过，心包穿刺引流量大，监护期间很快出现血流动力学障碍，急诊行CABG。左回旋支慢性完全闭塞介入治疗导致左回旋支穿孔1例，立即停止手术，给予鱼精蛋白，反复球囊封堵无效，心包穿刺引流量无减少趋势。监护期间渐渐出现血流动力学障碍，急诊行CABG。②PCI术中出现冠状动脉夹层2例，其中左前降支重度钙化、次全闭塞1例，介入治疗反复球囊扩张导致前降支夹层，并波及左主干。监护期间很快出现血流动力学障碍，立即行主动脉内球囊反搏后急诊行CABG。左前降支弥漫性长病变1例，介入治疗出现前降支夹层，导致第一、第二对角支闭塞，患者出现心绞痛。监护期间很快出现血流动力学障碍、室颤，电复律后急诊CABG。③PCI术中出现冠状动脉急性闭塞1例，左前降支弥漫性长病变，介入治疗予数种球囊都未能有效扩张，并很快形成血栓，导致左前降支近段起急性闭塞。患者出现心绞痛，冠

脉内予硝酸甘油、尿激酶、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂后左前降支闭塞处见线样血流，考虑高血栓风险，病变无法充分扩张，未植入支架。监护期间心绞痛不缓解，渐渐出现血流动力学障碍，急诊行CABG。所有患者急诊CABG前均未植入支架。

2.2 急诊CABG情况 患者术中需处理冠状动脉病变分支及手术总体情况见表1。

表1 冠状动脉病变分支及手术方式比较

2.3 术后随访 术后第1天急性肾功能衰竭1例，术后7天恢复。心力衰竭1例，术后9个月经住院积极纠正心力衰竭，目前心功能Ⅱ级。

3 讨 论

国外大量研究显示：老年女性、高龄、心力衰竭史、严重复杂冠状动脉病变，PCI时易导致冠状动脉穿孔发生[1-2]。PCI导致冠状动脉夹层治疗方法有保守治疗、紧急支架植入、急诊CABG。如果夹层发生于冠状动脉分支的远端直径较为细小的血管，动态观察夹层无扩展趋势，则可严密观察。如果夹层发生于冠状动脉左主干或分支近段，心肌血供的范围较大，若夹层范围较为广泛，动态观察夹层有扩展趋势，则予紧急支架植入。如因病变情况无法植入支架，则行急诊CABG。研究显示：PCI导致冠状动脉夹层，行紧急支架植入和行急诊CABG的预后无明显差异[3]。

PCI导致术中冠状动脉急性闭塞，特别是冠状动脉主支血管的急性闭塞，是导致大面积急性心肌梗死、急诊CABG的主要原因。术中一旦发生主支血管的急性闭塞，会立即出现严重的心肌缺血，表现为持续剧烈的心绞痛，大汗，心电图相应导联ST段抬高，严重患者出现血压下降、室性心律失常、室颤，甚至死亡。术中冠状动脉急性闭塞治疗原则：①稳定患者血流动力学：予静脉输液、升压药物、正性肌力药物。行主动脉内球囊反搏以维持血压和组织灌注，安装临时起搏器维持心率和心律。②恢复闭塞冠状动脉的血运：冠脉内予硝酸甘油消除冠脉痉挛，冠脉内予尿激酶、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂溶解新鲜血栓，可用血栓抽吸导管抽吸和滤器系统保护病变远端的灌注[4]，球囊反复扩张冠状动脉闭塞处。血管再通可植入支架或自动灌注球囊。经上述积极治疗无明显效果，需急诊CABG。

[1]Ellis SG，Vandormael MG，Cowley MJ，et al.Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel coronary disease.Implications for patient selection.Multivessel Angioplasty Prognosis Study Group［J］.Circulation，1990，82（4）：1193-1202.

[2]Shimony A，Zahger D，Van Straten M，et al.Incidence，risk factors，management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2009，104（12）：1674-1677.

[3]Eshtehardi P，Adorjan P，Togni M，et al.Iatrogenic left main coronary artery dissection：incidence，classification，management，and long-term follow-up［J］.Am Heart J，2010，159 （6）：1147-1153.

[4]Bates ER.Aspirating and filtering atherothrombotic debris during percutaneous coronary intervention［J］.JACC Cardiovasc Interv，2008，1（3）：265-267.

R541.4

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2014-09-10

1006-2440（2014）06-0671-02