卵巢过度刺激综合征并发左侧颈静脉、锁骨下静脉血栓形成1例的观察及护理

张曦　黄慧红　宋东红

[摘要] 通过总结本例重度卵巢过度刺激综合征患者并发左侧颈静脉、锁骨下静脉血栓的护理要点，加强对患者的病情观察，严密观察患侧皮温、皮色、肿胀、疼痛等生命体征监测，严格每日测腹围、测体重，记录出入量，做好患者的饮食、活动、体位、卫生、用药指导、加强心理护理。治疗关键是预防并发症的发生，出现并发症后，应加强患者心理护理、病情观察及治疗，使得患者病情稳定好转出院。

[关键词] 卵巢过度刺激综合征；颈静脉血栓；锁骨下静脉血栓；护理

[中图分类号] R473.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0094-04

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）是发生在辅助生育技术中促排卵或超促排卵的月经黄体期及早孕期的一种严重医源性疾病，期特点为卵巢囊性增大、血管通透性增加富含蛋白质的体液漏入血管间隙，出现血液浓缩、“第三间隙”水肿，重者造成体液在体腔积聚，出现腹腔积液、胸腔积液及心包积液、少尿、电解质紊乱、危及生命的高凝状态、血栓形成、肝肾功能损害、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭。若不及时治疗会导致严重的并发症，甚至死亡[1]。其中轻度OHSS有自限性，但中、重度OHSS可导致严重并发症，甚至危及生命。根据相关统计，在接受促排卵的人群中，轻度OHSS发病率在20%～33%，中度OHSS发病率在3%～6%，重度OHSS发病率在0.1%～2%[2]。使用外源性促性腺激素行超促排卵并发各种深静脉血栓形成的发生率约为0.04%，动脉系统占33%，静脉系统占67%，其中71%发生在头颈部等上半身静脉系统，74%患者合并OHSS，上肢深静脉血栓的年复发率为2.3%～4.7%，比下肢深静脉血栓高，有血栓倾向的患者可能更高[3]。

在2013年8月4日，北京大学第三医院（以下简称“我院”）妇产科生殖医学中心收治1例OHSS的患者，经积极治疗后康复出院，该患者于2013年8月27日主因左侧颈静脉、左锁骨下静脉血栓再次入院，针对临床症状、配合治疗及相应的护理措施，患者病情平稳好转出院。

1 病例资料

患者，女，24岁，因双侧输卵管梗阻于我院行体外受精胚胎移植术，人绒毛膜促性腺激素（HCG）日雌二醇（E2）13 851 pmol/L共获卵16枚，于7月27日移植2胚，患者于7月28日起开始出现腹胀，8月1日起加重伴尿少，食欲差，不能平卧，于8月4日以重度OHSS收入院，入院后查体：腹膨隆，张力大，移动性浊音（+），B超示：左侧卵巢72 mm×56 mm，右侧卵巢78 mm×65 mm，腹水深：11 cm，血常规：白细胞11.13×109/L，血细胞比容0.489%，红细胞5.57×1012/L，血红蛋白172 g/L，血小板338×109/L，D-二聚体定量0.75 μg/mL，尿比重1.030，住院期间患者仍有腹胀、尿少等症状，遵医嘱给予扩容补液治疗、白蛋白（瑞士杰特贝林生物制品有限公司，批号4312100162）静脉输入，根据病情行B超定位放腹水治疗4次，并给与患者高蛋白饮食、活动、体位、用药、卫生指导，住院期间无外阴、下肢水肿表现，8月9日测血HCG：116.51 mU/L，于8月14日患者病情平稳，好转出院。于2013年8月27日患者主因新鲜移植术后31 d，左侧颈部、左侧上胸部胀痛，左侧上肢发凉、肤色变暗2 d，考虑为左侧颈部静脉血栓，急诊再次收入院。查体：颈部皮肤颜色正常，无肿胀，颈动脉搏动正常，颈部活动稍受限，左侧上肢皮肤温度稍偏低，颜色与对侧上肢比较颜色稍暗，可扪及桡动脉搏动，左侧上肢活动正常，腹软无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，无外阴及双下肢水肿，妇科彩超示：左卵巢81 mm×42 mm，右卵巢87 mm×74 mm，宫内孕单活胎相当于6周+3，血管彩超：左侧颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉血流速度缓慢-早起附壁血栓形成不除外，D-二聚体定量3.31 μg/mL，血小板聚集实验（PAGT）60%，请血管外科会诊后，予左侧患肢制动，速碧林（葛兰素史可有限公司天津，批号5161）4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治疗，患者症状逐渐缓解，于8月31日复查彩超提示左侧颈静脉、锁骨下静脉血栓形成，继续抗凝治疗，易栓组合：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）74%，双链DNA抗体（DsDNA）阴性；抗核抗体（ANA）均质斑点型1∶80，抗可溶性抗原（抗ENA）谱阴性；双下肢彩超未见血栓形成，9月2日妇科彩超：宫内孕单活胎相当于7周+3，停黄体支持，9月4日血管外科会诊建议，目前仍采取左上肢制动，孕期需持续抗凝治疗；患者病情平稳，左上肢皮色、皮温及桡动脉搏动均正常，于9月5日平稳好转出院。

2 护理

2.1 心理护理

由于该案例中患者不孕时间长，家庭、社会环境，带给患者的生育负面影响和压力极大，当治疗过程中发生卵巢过度刺激，尤其出现血栓等严重并发症的情况下，常给患者的身心及经济方面带来巨大的压力，甚至极易出现焦虑、恐惧、无助、敏感多疑等心理状况，担心宫内胎儿是否能保住，担心病情进展[4]。根据上述情况，护理人员应从心理指导及健康宣教方面着手，建立良好的护患关系，用语言、表情、态度和行为影响改变患者及家属的心理状态；同时，做好各方面的思想工作，通过讲解发生OHSS的原因及特点、介绍相关疾病治愈的成功案例等方法，消除患者的焦虑不安，减轻精神压力，从而给予患者心理支持，使患者逐步建立康复的信心，调动患者的主观能动性，积极地配合治疗。

2.2 病情观察

密切观察病情变化十分重要，因为轻度OHSS的患者也存在向重度转变的可能性，尤为重要的是观察其并发症的发生：肝肾功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、血栓栓塞等，只有早期发现病情变化才能积极的应对，以达到良好的预后。针对此类合并血栓的患者，应注意倾听患者的主诉，注意观察皮温、颜色及肿胀程度、疼痛及颈动脉、桡动脉搏动情况；动态观察患者相关检验结果，警惕肺栓塞、脑栓塞等严重并发症的发生。

2.2.1 每日定时、定体位测腹围、测体重、准确记录24 h出入量，并根据测量的结果来确定和修正治疗方案。例如告知患者使用标记刻度的容器来测算饮水量，小便解到专门的量杯内，以便记录尿量等。OHSS的患者会根据病情的好转程度其尿量有一个少尿-多尿-尿量正常的发展过程，应准确记录入量及出量，保持尿量>30 mL/h[5]，确保医生能对患者的病情转归做出及时准确评估。

2.2.2 遵医嘱及时准确留取化验，讲解化验的留取方法，以保证化验的准确性，及时追相关化验结果，如有异常及时通知医生，以便积极给予相应的治疗措施，防止延误病情。

2.2.3 密切观察心肺功能、水电解质平衡和凝血功能等情况，对于不同程度患者，血细胞比容是判断OHSS严重程度的指标，应及时纠正血容量，防止血液浓缩[6]。建立静脉通道，在补充血容量的过程中，先进行晶体溶液（平衡液）的输入，后进行胶体溶液（人血白蛋白），纠正低蛋白血症，维持血液循环及预防血栓形成。伴有胸闷、气促、呼吸困难的患者，需床头抬高15°～30°，遵医嘱给予低流量吸氧，密切注意患者神志、意识、面色、生命体征变化。针对此类合并血栓的患者严密观察凝血功能情况，观察皮肤有无出血点、淤青；鼻、口腔黏膜出血倾向，观察抗凝药物使用的副作用。

2.2.4 腹痛及阴道出血是OHSS主要的临床表现[7]，如患者主诉有腹痛，必须密切观察腹痛的部位、性质、持续时间、有无压痛及反跳痛，如有异常及时通知医生，排除卵巢扭转及破裂。如有阴道出血的情况，应提醒患者采用同款卫生巾记录出血量，每天进行2次会阴擦洗，保持会阴清洁，防止感染。如出血量等于或大于月经量，及时通知医生给与相应处理，有针对性的对组织物排出进行观察，如有则保留标本及时送检。

2.2.5 颈静脉血栓形成后，应密切观察患者患处皮温、皮色、肿胀、疼痛及桡动脉搏动情况[8]。患肢制动，禁止按摩，卧床休息，防止血栓脱落导致其他部位栓塞，遵医嘱给予患者速碧林4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治疗。

2.3 饮食指导

患者对于因腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，进食少，造成入量严重不足，加上多次放腹水后，蛋白质大量丢失，除静脉补充液体外[8]，为患者制定饮食计划，鼓励患者进食，少量多餐，尽量进食一些清淡易消化食物，指导患者多补充高蛋白、高维生素、纤维素饮食，如：鱼类、虾类、鸡蛋、牛奶、蛋白粉、蔬菜、水果等，保持通畅的大便，预防便秘，避免排便用力造成的腹压增加影响静脉回流。

2.4 体位指导

因双侧卵巢增大，嘱患者轻翻身、避免剧烈活动，防止卵巢扭转或破裂。重度OHSS因胸水、腹水引起呼吸困难者，应指导患者采取半卧位，使隔肌下降，增加肺活量，减轻胸水、腹水对肺的压迫，缓解不适症状。当病情逐步平稳后，鼓励患者下床活动或在床上做踝泵练习，避免长期卧床引起血栓。静脉血栓形成的患者，采取患肢制动，禁止按摩，卧床休息，防止栓子脱落造成其他部位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞等。

2.5 皮肤护理

患者因体内蛋白低，全身水肿，皮肤弹性差，张力大。保持患者衣服、床单位清洁、干燥，给予体位指导，预防压疮发生。密切观察腹部、外阴、双下肢水肿情况，如有外阴水肿，遵医嘱给予50%硫酸镁湿敷，每日用0.025%碘伏溶液进行会阴擦洗2次，指导患者勤换内衣内裤，保持外阴清洁舒适。同时观察体温变化，预防感染的发生。

2.6 胸、腹水症状的护理

由于大量胸、腹水造成严重腹部不适及呼吸困难时，医生根据情况要进行胸腔或腹腔的穿刺，引流部分胸水或腹水，以缓解症状，术前协助患者半坐卧位，配合医生行B超定位穿刺放腹水。告知患者放液穿刺时勿翻动身体、勿咳嗽，放腹水、胸水过程中，要严密观察患者血压、脉搏、呼吸变化，倾听患者主诉，同时注意有无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等相关症状，观察引流液的量、色，放腹水后应严密观察患者的生命体征变化。因放腹水可能引起腹腔内压力骤降而导致腹腔内出血，应注意放腹水速度，一般不超过1000 mL/h，1次总量不超过3000 mL，放胸水总量1次不超过1000 mL[9]，术后观察伤口敷料是否干燥、有无渗血、渗液情况，如有及时通知医生更换敷料，预防感染。术后应加强患者的高蛋白饮食指导，必要时遵医嘱静脉补充人血白蛋白，输入时应缓慢输注，控制在20～30滴/min，因白蛋白可迅速将第三间隙的液体转入血管内，若输注过快，加重心脏负担，易导致心衰或脑血管意外发生。

2.7 出院指导

告知患者出院后饮食方面进食高蛋白、高维生素、高纤维素、清淡易消化食物[10]，少量多餐，观察尿量，注意休息，保证足够的睡眠，保持心情愉快，定期进行门诊随诊，如出现腹痛、腹胀、阴道出血者及时就诊。此外针对颈静脉血栓患者患者，告知患者出院后继续左上肢、颈部制动1周，按时用药定期复诊，病情变化随时就诊，产科规律产检，血管外科随诊。

3 讨论

OHSS是辅助生殖技术中促排卵或超促排卵药物引起的并发症，是一种医源性疾病，发生后会给患者造成极大的身心痛苦及经济负担，病情的发展是一个渐进的过程，轻度患者随病情发展可能转为重度，因此引起临床高度重视。

通过针对该患者的护理并进行相关文献的学习可知，OHSS患者凝血功能失衡会持续至OHSS发病后4周以上，甚至临床症状缓解以后，因此静脉血栓形成常迟发于OHSS症状缓解后，这一点尤其值得注意。有学者认为，对于OHSS患者积极输液、补充白蛋白从而提高血液胶体渗透压、腹腔穿刺放腹水等改善血液浓缩的措施往往比预防性抗凝治疗更加重要。

早期发现、预防并发症的出现是治疗的关键。要加强对OHSS患者的入院评估，采用Wells下肢静脉血栓预测表对高危人群进行评估，给予其相应的饮食、活动、卫生、体位指导，来降低高危人群的发病率，护理人员应做好健康宣教及心理指导。

对已发生静脉血栓的患者，要密切观察患者生命体征、病情变化、倾听患者主诉，做到早期发现，使患者得到及时的治疗及护理，以减轻患者症状，防止病情进一步恶化，从而提高医疗护理质量。同时提高护理人员的疾病相关知识水平、良好的医护协作以及提升医护人员的整体素质也是治疗的关键。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-10-30 本文编辑：李继翔）