前路脊髓减压植骨融合内固定治疗脊髓型颈椎病的术后临床护理

窦 锐 曹艳霞 金秀均 吕卫新

中国中医科学院望京医院，北京100102

前路脊髓减压植骨融合内固定治疗脊髓型颈椎病的术后临床护理

窦 锐 曹艳霞 金秀均 吕卫新

中国中医科学院望京医院，北京100102

目的探讨颈前路脊髓减压植骨融合内固定治疗脊髓型颈椎病（CSM）的术后关键护理措施。方法回顾性分析2003年10月～2013年6月中国中医科学院望京医院颈前方入路手术治疗的30例CSM患者的临床资料，总结术后护理经验和教训。结果30例CSM患者术后病情均明显好转，大部分恢复正常或基本正常；1例出现喉上神和喉返神经损伤，3个月后恢复正常；无护理相关并发症发生。结论规范的术后护理对颈前路椎间盘切除脊髓减压植骨融合内固定治疗CSM保证手术疗效、防治并发症、促进患者康复具有重要意义。

脊髓型颈椎病；脊髓减压；前路手术；植骨融合；内固定

颈椎病为临床常见病、多发病，多见于40岁以上的中、老年人，根据临床表现特征可分为神经根型、交感型、椎动脉型、脊髓型、食管型和混合型等，其中脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）因压迫脊髓引起肢体瘫痪、大小便功能障碍和造成脊髓不可逆性损伤而对患者的威胁最大，需尽早手术治疗[1]。前路椎间盘切除或椎体次全切除脊髓减压椎体间植骨融合内固定是CSM行之有效的治疗方法，随着内固定技术的不断完善和发展，使这一治疗技术更加完美，已成为CSM前路手术的金标准[2-3]。

但是颈椎前路手术较复杂，不仅与颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉上神经、喉返神经、甲状腺、气管、食管等重要器官毗邻，而且还有脊髓、脊神经根和椎动脉等重要组织结构，易于出现严重并发症，甚至危及生命[2-3]。术后细致的护理、严格的监测和密切观察病情的发展变化是保障手术疗效、有效防治并发症的发生、促进患者顺利康复的关键之一。但是，前路脊髓减压椎体间植骨融合钛板固定治疗CSM术后护理方面的文献较少。本研究选择应用颈前路椎间盘切除脊髓减压植骨融合钛板内固定术治疗的CSM患者30例，疗效显著，现将其术后临床护理要点总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年10月～2013年6月中国中医科学院望京医院骨关节二科颈前方入路手术治疗的30例CSM患者，其中男13例，女17例；年龄70～52岁，平均56岁。术前均有不同程度的头痛、头晕、眼胀、双上肢疼痛和麻木、感觉障碍、双下肢行走无力、踩棉花感、感觉减退、肌力下降、躯干束带感、大小便费力和控制功能减退、腱反射亢进、病理反射阳性，部分患者双下肢严重无力和行走困难等。X线检查显示颈椎不同程度退行性改变，其中3例病变阶段不稳定。MRI检查显示颈椎不同程度退行性改变，1个或2个阶段椎间盘脱出或突出，所有病例脊髓均严重受压变形，合并颈椎后纵韧带骨化1例，合并胸腰段椎管狭窄1例，合并发育性椎管狭窄1例，一期行后路单开门椎管扩大成形术。病变手术阶段：8例C4/5，8例C5/6，10例C4/5～5/6，4例C5/6～6/7。

1.2 手术方法

颈前路椎间盘切除或椎体次全切除＋脊髓减压＋植骨融合＋钛板内固定术。植骨融合方式：自体髂骨块、钛网或cage植入，根据具体情况而采用不同的植骨融合方式。

1.3 麻醉方法

所有患者均实施全麻，气管内插管。

1.4 术后护理方法

及时严格执行术后医嘱，持续心电监护、氧气吸入，密切观察生命体征，注意保持正确的体位，积极防治切口疼痛，注意观察和处理伤口引流、言语和吞咽变化、神经系统临床表现变化及心理变化，保持呼吸通畅，适度制动颈椎，积极指导功能康复等。

2 结果

所有患者均随访4个月～6年，平均3年。病情均显著改善，临床症状显著减轻或消失；感觉减退和肌力下降显著好转或基本恢复正常；大、小便费力或控制功能较差显著改善或恢复正常。

各种诊疗措施执行准确、及时、到位，患者心理平稳、积极主动配合诊疗，无一例出现护理相关并发症，顺利康复。术后患者均有不同程度的咽喉部疼痛、咳嗽、咳痰等不适，3～7 d恢复正常；1例术后出现轻度声音嘶哑和饮水呛咳，诊断为喉返神经损伤和喉上神经损伤，3个月后恢复正常。

3 讨论

3.1 术后常规护理

注意观察病情发展，确保生命安全，有效防治并发症。

3.1.1 生命体征的观察手术采用全麻、气管内插管，利于对麻醉水平的控制，便于手术操作，减少了患者的疼痛，但是对患者的全身情况，尤其是循环和呼吸功能，影响相对较大。加之患者多为中老年，常常合并有高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病等，所以虽然手术本身创伤较小，出血很少，对循环功能和呼吸功能不会产生明显的影响，但是也必须注意密切观察生命体征变化，进行心率、心电、血压、呼吸、体温及血氧饱和度的监测，确保患者的生命安全，尤其必须密切注意呼吸情况变化。如术后出现呼吸极度困难，且伴有颈部增粗时，则多因颈深部血肿压迫气管所致，应立即通知医生，配合医生紧急处理。

3.1.2 伤口引流护理该术式切口较小，局部渗血很少。一般主张采用引流管进行引流，但是这样在原手术切口之外，又增加了一个小切口，增加了创伤，更重要的是又产生了一个切口瘢痕，影响了美观。所以本研究应用橡胶引流条经原手术切口进行引流，避免了产生新的创伤和瘢痕。术后注意观察引流量的变化，确保引流通畅。如果引流较多，局部敷料渗透，及时换药，以提高患者舒适度、防止切口感染，同时减少对患者及其家属的不良刺激。

3.1.3 言语和吞咽功能的观察颈前路手术入路，上部易损伤喉上神经，下部易损伤喉返神经。喉上神经为感觉神经，分布于声门裂以上的喉黏膜、会厌及舌根等。喉返神经为喉肌的重要运动神经，支配环甲肌以外的所有喉肌。喉上神经损伤出现误吞、呛咳和声调降低，喉返神经损伤出现声音嘶哑或发声困难[4-5]。术后和患者交谈，注意观察其声音变化和吞咽情况。如出现呛咳和声调降低，则说明喉上神经受到刺激或损伤；如出现声音嘶哑或发声困难，则提示喉返神经受到刺激或损伤，及时通知医师，采取进一步的处理措施。

3.1.4 神经功能变化的观察神经功能变化是评价手术疗效的基本指标。一般情况下，如果减压彻底、没有加重对脊髓的损伤，术后患者的肢体麻木、疼痛和躯干部的束带感即刻或很快消失或缓解、感觉减退明显好转、肌力明显增加。术后即刻评价其神经功能状态并详细记录，严密观察术后病情的发展变化。如果术后病情加重、四肢麻木、肌力下降和感觉障碍进行性加重，说明脊髓又受到损伤，提示可能是局部硬膜外血肿形成，导致脊髓损伤[6]。应立即通知医师，采取紧急措施，争分夺秒，抢救脊髓功能。

3.2 体位护理

在颈椎前路内固定应用以前，椎体间植骨融合率较低，很易出现植骨块移位，从而出现相应并发症，因此术后对患者的体位和颈椎制动的要求特别严格。要求患者取平卧位，颈部两旁放置沙袋6 h；搬动时，勿使颈部旋转，且轻搬轻放，以减少对内植骨块的影响；翻身时为保持颈部稳定，应戴上颈围，轴向翻身[7-9]。患者下床活动更要求严格外固定。

由于cage或钛网植骨融合、钛板内固定的应用，使术后颈椎即刻获得稳定，避免了因局部不稳定对植骨块的影响和对脊髓的损伤，因此术后对颈椎的制动要求较低，不需要严格的外固定，患者可以正常地旋转头部、自由翻身，在全身情况允许的情况下，可以早期下床活动。如果生命体征平稳，清醒后即可将床头部升高，以颈托制动取半卧位或坐位，术后第2天即可以在颈托的保护下下床活动。所以明显减少了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，减轻了患者家庭的负担，同时也显著减轻了医护人员的工作量，提高了临床工作效率。

3.3 切口疼痛护理

切口疼痛是人体对手术伤害刺激后的一种反应，其所引起的病理生理改变能影响患者的术后恢复，导致呼吸、循环、消化和泌尿等系统的并发症，同时也是患者的术后早期的主要痛苦之一[10]，如何有效镇痛一直是外科学研究的重要课题。

颈前路手术一般切口小、创伤小、术后疼痛也相对比较轻。传统的术后疼痛处理是在患者出现疼痛时方给予镇痛处理，或让患者强忍疼痛，在坚持不住时再镇痛处理等，不能取得很好的镇痛效果。

本文对颈前路手术术后遵循“早期、强效、足量、规律、全程”的镇痛原则，即早期：在术后返回病房、疼痛出现之前注射镇痛剂；强效：选择强效镇痛剂阿片类，如盐酸布桂嗪、盐酸哌替啶等；足量：首次给药量应足够，如盐酸哌替啶100 mg肌内注射；规律：每隔6 h注射1次；全程：镇痛处理24 h。通过实施这一镇痛原则，患者术后基本消除了疼痛，解除了术后切口疼痛对患者的折磨，实现无痛手术，患者均反映非常满意。但是，有1例患者出现轻度的恶心和呕吐，经对症治疗后消失。

3.4 保持呼吸道通畅

CSM患者颈髓功能障碍，呼吸肌肌力下降，呼吸无力，咳嗽反射减弱。术中对颈髓的刺激或损伤，进一步加重了脊髓功能障碍。气管插管和术中牵拉造成气管和喉部水肿、分泌物增多，可以出现呼吸阻塞。术中喉上神经损伤可以导致呑咽反射障碍，造成误吸。喉返神经刺激或损伤，可导致术后咳嗽无力，不能及时排除痰液。另外，颈部手术区血肿也可压迫气管。所以术后易于出现呼吸道阻塞，导致呼吸困难，甚至窒息，威胁患者生命。所以应密切观察患者的呼吸情况，确保呼吸通畅。若发现患者出现呼吸困难、乏力、嗜睡等症状时，需警惕呼吸道阻塞和呼吸暂停综合征的发生[11]。应督促患者深呼吸，鼓励咳痰，必要时遵医嘱给予雾化吸入，每日2次，以及时排出痰液，防治呼吸道阻塞。

3.5 功能锻炼

功能锻炼的原则：主动锻炼为主，被动锻炼为辅，尽早开始，循序渐进，持之以恒。根据患者肢体的感觉、肌力、运动等情况，和医生一起制订功能锻炼计划。待患者麻醉清醒时，即开始指导其进行深呼吸、有效咳嗽、被动或主动活动四肢关节。

手功能的锻炼：主要锻炼手的握与捏功能，恢复肌肉力量。主要方法如下：①拇指对掌练习；②手捏握力圈、毛巾或与家属进行握手、掰手腕等对抗性肌力训练或手用力握拳后用力伸指；③揉转保健球，双上肢锻炼可进行外展，扩胸运动等。每日3～4次，每次30 min左右，循序渐进，持之以恒。若生命体征平稳，尽早活动。在清醒后即可将床升高，以颈托制动，取半卧位或坐位。若全身情况允许，术后第2天即可以在颈托的保护下下床活动，以避免长时间卧床所引起的并发症。

3.6 小结

前路脊髓减压植骨融合钛板内固定是治疗CSM的有效方法，但是手术复杂、危险大，规范的术后护理是其保证手术疗效的关键之一。本研究认为除一般基础护理之外，密切监测生命体征、注意观察切口引流、保持引流通畅、保持呼吸通畅、注意观察言语和吞咽情况、注意观察病情的演变、科学的镇疼、适当制动颈椎、尽早活动、加强功能康复是其术后护理的重点，对保障手术疗效、防治并发症、促进患者康复具有非常重要的作用。

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Postoperative nursing of patients with cervical spondylotic myelopathy treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screwplate system fixation

DOU RuiCAO YanxiaJIN XiujunLU Weixin
Wangjing Horspital of China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing100102,China

Objective To investigate postoperative key nursing measures of patients with cervical spondylotic myelopathy(CSM)treated by anterior approach surgery with interbody bone graft fusion and screw-plate system fixation.Methods clinical data of 30 cases with CSM who were treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screw-plate system fixation from October 2003 to June 2013 in Wangjing Horspital of China Academy of Chinese Medicine Sciences were analyzed retrospectively,and the nursing experience and lessons were summed up.Results All of 30 cases were obviously improved after surgery,and most of whom were completely or almost recovered to normal level;both recurrent and superior laryngeal nerve injury were founded in 1 case,and returned to norm in 3 months later;there were no nursing-related complications.Conclusion Normative postoperative nursing plays an important role in patients with CSM treated by anterior approach surgery with bone graft fusion and screwplate system fixation:ensuring the efficacy,preventing complication,promoting rehabilitation and so on.

Cervical spondylotic myelopathy;Spinal cord decompression;Anterior approach surgery;Bone graft fusion;Internal fixation

R681.55

C

1673-7210（2014）01（a）-0136-03

2013-12-29本文编辑：任念）

金秀均（1965.10-），女，副主任护师；研究方向：骨科疾病护理的临床、教学和科研。