微创经皮肾镜和经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床效果比较

何非平等

[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜（MPCNL）和经尿道输尿管镜（URL）治疗输尿管上段结石的临床效果及安全性。 方法 选择2010年5月～2013年5月浙江省上虞市人民医院泌尿外科收治的输尿管上段结石的176例患者作为研究对象，将其随机分为MPCNL组和URL组，每组各88例。MPCNL组给予MPCNL治疗，URL组给予URL治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后3 d和术后1个月的结石清除率及并发症发生率。 结果 URL组的手术时间、术中出血量以及术后住院时间[（45.1±13.2）min、（68.7±25.2）mL、（5.9±1.7）d]均少于MPCNL组[（79.2±22.4）min、（136.4±38.1）mL、（10.2±3.5）d]，差异有统计学意义（P < 0.05），然而术后3 d和1个月的结石清除率（73.9%、89.8%）却低于MPCNL组（90.9%、100.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）；两组各并发症发生率相比，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。 结论 对于简单的输尿管上段结石，URL具有创伤小、出血少、手术时间和住院时间短的特点；而对于复杂性输尿管上段结石，MPCNL具有清除率高、安全、有效的优点，可作为治疗积水明显、结石过大或粘连包裹严重的复杂性输尿管上段结石的首选治疗方法。

[关键词] 输尿管上段结石；微创经皮肾镜；经尿道输尿管镜；临床疗效

[中图分类号] R693 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0047-05

输尿管上段结石是泌尿外科的常见疾病，临床症状主要表现为腰部疼痛、恶心呕吐、尿急、尿痛等[1]。输尿管上段结石由于受独特的生理结构和患者个体差异的影响，治疗方法各异，直径小于0.6 cm的结石可以采用跳跃治疗和药物排石，若保守治疗无效或结石直径大于0.6 cm，一般采用体外冲击波碎石术（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL），多次的碎石可能引起输尿管狭窄、穿孔及撕裂等严重并发症，因此对积水明显、嵌段性结石、复杂性输尿管上段结石且碎石次数超过3次效果仍不明显者，建议改为微创治疗。经皮肾镜穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和经尿道输尿管镜碎石术（ureteroscope lithotripsy，URL）是治疗输尿管上段结石常用的微创治疗方式，相比于传统的开放手术治疗，具有清除率高、损伤和痛苦小和并发症少的特点[2]。本研究旨在探讨MPCNL和URL两种不同的微创治疗方法治疗输尿管上段结石的临床效果和优缺点，分析并比较其安全性，以期提高其临床治疗的成功率，改善患者的预后，为临床合理治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月～2013年5月浙江省上虞市人民医院（以下简称“我院”）泌尿外科收治的输尿管上段结石患者176例，其中男95例，女81例，年龄31～79岁，平均（45.7±12.8）岁。患者从出现临床症状至来我院检查的时间为4 d～5个月，所有患者的临床症状、B超、静脉尿路造影（IVP）和X线腹部平片（KUB）检查结果均符合第十五届全国泌尿外科学术会议制订的输尿管上段结石的诊断标准。其中，左侧输尿管结石85例，右侧输尿管结石102例；腰部疼痛者103例，尿急、尿痛等尿路刺激征者51例；体检发现结石而无任何症状者22例，之前接受过ESWL治疗失败者10例；中度肾积水者118例，重度肾积水40例。输尿管结石的位置在L3～5，结石大小（1.4×0.6）～（2.5×0.9） cm2。询问既往病史，高血压12例（7.1%），糖尿病8例（4.8%），冠心病4例（2.3%），均通过药物治疗而得以控制。将患者随机分为MPCNL组和URL组，每组各88例，本研究经我院伦理委员会批准同意，研究前向患者及家属解释输尿管上段结石的发病原因，MPCNL和URL治疗的意义，所有患者均签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

纳入标准：①临床症状和辅助检查符输尿管上段结石的诊断标准者；②IVP检查时造影剂不能通过结石部位者；③结石最大径线超过1 cm者；④输尿管部位的结石停留时间超过2个月者；⑤凝血四项、心电图、血糖、血脂、血压和肝、肾功能检查均无明显异常者[3]。

1.3 排除标准

排除标准：①合并严重的中枢神经（肿瘤、动脉瘤等）、心血管、呼吸、消化、血液等系统疾病或肝肾等功能不全等者；②血肌酐>300 μmol/L者；③合并严重的糖尿病、高血压或治疗前血压持续高于180/110 mm Hg者（1 mm Hg=0.133 kPa）；④IVP提示输尿管结石近上段有长段扭曲或狭窄者；⑤既往有腹腔手术史者[4]。

1.4 治疗方法

两组患者麻醉成功后分别行MPCNL和URL治疗输尿管上段结石。MPCNL组，患者全身麻醉后采取截石位，常规消毒铺巾，于患侧插入F4～6输尿管导管至结石远端，后采取俯卧位，以腋后线与肩胛下角线间第11肋或第12肋缘下为穿刺点，术中在B超的辅助下行肾中盏或肾下盏穿刺，若有尿液流出，说明穿刺成功[5]。输尿管导管从F8依次进行通道扩张至F14～16，留置F16 Peel-away鞘，在直视下引入WOLF F8/9.8输尿管硬镜，建立经皮肾通道[6]。将输尿管导管插入肾盂中，仔细探查结石，若发现结石，可利用气压弹道碎石杆或钬激光击碎结石，用取石钳钳夹联合灌注冲洗的方法将结石取出，可同时处理并发的炎性息肉。URL组，患者采用一点法腰硬联合麻醉后采取截石位，常规消毒铺巾，将WOLF F8/9.8输尿管镜在直视下置入膀胱中，将导丝插入患侧的输尿管行扩张术，输尿管镜在导丝的引导下插入输尿管中至结石部位，将小结石直接用取石钳钳夹取出，对较大的结石可通过气压弹道碎石杆或钬激光击碎结石后取出[7]。对较硬或粘连的结石，先取出输尿管壁粘连的结石后再行碎石，并用取石钳钳夹取出，一些较小的碎石颗粒可被冲入肾盂，可留置输尿管导管通过尿液排出。手术结束后嘱患者取健侧卧位，腰部垫枕或床位调高约30°[8]。两组患者术中在辅助检查下观察无残留结石后于F3～5留置双J管作为输尿管支架和F14～16留置肾造瘘管，由于碎石过程中可能出现较大的碎石反流回肾脏，因此术后3 d内复查B超、KUB或IVP，查看碎石是否清除干净，若无残留可拔除肾造瘘管，反之，在必要情况下可联合ESWL进行治疗。术后1个月复诊时拔除双J管，对< 3 mm结石可不予处理，嘱患者多饮水、多活动。

1.5 疗效评价

两组患者术后3 d复查B超、KUB或 IVP，观察并记录碎石的清除情况，询问患者的感觉，了解临床症状是否改善，分析MPCNL或URL治疗的临床疗效。全国泌尿外科学术会议制订的输尿管上段结石的治疗标准中，若碎石治疗后结石的长径不足4 mm，可记录为治疗有效，对长径大于4 mm的患者应再次行MPCNL治疗，必要情况下联合ESWL治疗，观察患者是否有发热、术后感染或血红蛋白值异常等情况，比较两组患者术后3 d、1个月的碎石清除率、手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生情况，出院1个月后，拔除输尿管支架双J管。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率及手术情况的比较

URL组中，4例并发输尿管息肉且伴有水肿包裹结石而无法清除；5例由于结石较硬而不能完全清除；7例由于结石严重粘连以致输尿管镜下结石不能完全粉碎；结合MPCNL或ESWL行Ⅱ期手术后彻底清除残余结石，1个月后记录患者复查时的结石清除情况，结果表明，无论是术后3 d还是术后1个月，MPCNL组的结石清除率均高于URL组，差异有统计学意义（P < 0.05）。此外，由于MPCNL手术的复杂性，其手术时间、术中出血量和术后住院时间均高于URL组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

术中、术后并发症主要有输尿管穿孔、大出血、撕裂伤、胃肠道损伤、黏膜撕脱、假道、术后感染致体温升高和血红蛋白下降等[9]，本研究中，术后密切观察患者的生命体征，19例患者术后3～26 h出现发热，体温升高0.5～3.0℃，常规给予抗生素预防感染及保证导管引流通畅，体温均恢复至正常水平。两组的术中和术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表3。

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿系统结石疾病，始发于肾，直径较小的肾结石一般没有临床症状，然而如果结石进入输尿管即可引起输尿管梗阻、扩张和肾积水，临床症状主要表现为腰部剧痛或胀痛，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，部分患者也可以没有症状，通过定期体检发现输尿管结石。输尿管上段结石的诊断方法主要有B超、IVP和KUB，超声检查时应嘱患者憋尿[10]，此时肠道不会干扰结石的检出，同时以尿常规作为辅助检查，输尿管结石可损伤输尿管黏膜导致尿液中可发现红细胞，若超声检查未发现结石但患者有类似临床症状，可通过IVP、KUB或泌尿系统CT做进一步检查。

输尿管结石的治疗方法包括药物、体外碎石治疗和近些年发展起来的微创治疗。药物保守治疗适用于直径和体积小的结石，患者药物治疗的同时通过跳跃治疗来辅助排石，常用的药物有硝苯地平片、吲哚美辛片、山莨菪碱片等，跳跃治疗包括跳绳、踮脚跟或适当颠簸等[11]。当保守治疗不能排出结石时，应进一步采取体外碎石或微创方法治疗。ESWL对直径0.6～1.5 cm的结石具有较好的临床疗效[12-13]，但这类方法不适用于积水明显、结石过大或粘连包裹严重的结石，且当碎石次数超过3次，可对输尿管造成狭窄、穿孔、撕裂等损伤，此时建议使用微创治疗，主要MPCNL和URL，随着腔内技术的发展和日益成熟，MPCNL和URL由于其在治疗输尿管结石中显著的优势而得到了广泛的应用，前者是在腰部通过穿刺点插入肾镜碎石设备，击碎结石并取出，后者通过尿道、膀胱插入输尿管镜和碎石设备，击碎结石并取出。相比于传统的开放手术，MPCNL和URL具有清除率高、损伤和痛苦小、并发症少的特点[14]。本文通过探讨MPCNL和URL治疗输尿管上段结石的临床疗效和优缺点，分析比较其安全性。

URL法治疗输尿管结石是目前临床的首选，具有操作简单、手术时间短、术中出血少、创伤小、术后恢复快及住院时间短等特点。但由于输尿管上段结石离肾盂和肾脏较近，随着冲洗液的冲洗等原因，结石可能进入肾脏导致结石清除率下降[15]。在本研究中发现，若患者处于越高的平面，结石进入肾脏的可能性就越大，因此，位于L3以上的输尿管结石不宜进行URL手术。结合多年的临床经验，本研究总结了几点URL术中注意事项：①取头高臀低位，由于重力作用，结石移位的发生率会显著降低；②大块结石由于硬度过大或粘连无法击碎且有整块移位的可能性，可通过导物钳固定后进行碎石，若无法固定，可即刻行MPCNL；③在结石击碎过程中，应先将大结石碎成小块，再击碎小碎石，为保证视野清晰，可将结石压往前端碎石，减少灌注，避免引起结石移位；④有些结石被击碎后可能发生移位进入肾脏，可在术后结合EMLS或药物进行结石清除治疗，大部分结石可自行排出；⑤输尿管镜准确地插入输尿管并送达结石部位也是治疗成功的关键因素，行输尿管口扩张并将导丝置入患侧输尿管，在导丝的引导下插入输尿管镜至结石部位。

随着器械和设备的不断改进，MPCNL得以在传统的URL基础上发展起来，可弥补URL治疗结石时可能引起的结石进入肾脏的不足，且结石的清除率显著高于URL，用细的输尿管镜代替粗大的肾镜，可将经皮肾通道缩小到F16，术中出血和术后并发症均显著降低，是治疗位于L3以上的输尿管结石和肾盂内2 cm以上结石等最安全有效的微创手术[16-18]，术中留置的输尿管导管可以避免大结石块移位至输尿管远端，目前已经成该类结石的首选治疗方法，此外，MPCNL还可同时处理患侧的肾结石和并发的炎性息肉，因此在临床上得到了广泛应用[18-19]。但是，MPCNL需在腰部进行穿刺，对手术操作者的技术要求高，手术创伤相对URL较大，术中出血量、手术时间和术后住院时间也较URL长，治疗费用也因此上升。建立理想的经皮肾通道是MPCNL手术治疗成功的关键，术中在B超的辅助定位下行肾中盏或肾下盏穿刺，穿刺成功的标志是有尿液流出。同时将输尿管导管F8置入并依此通道扩张至F14～16，留置F16 Peel-away鞘并推入输尿管，在直视下引入WOLF F8/9.8输尿管硬镜，成功建立经皮肾通道。由于创伤大，MPCNL常见的并发症是术中大出血，结合多年的临床经验，本研究总结了MPCNL术中注意事项：①尽可能经肾中盏从肾脏后外侧穿刺，远离肾门，由于MPCNL可能导致肾实质撕裂、出血等，对只有一个肾或对侧肾功能不全的患者尽量不使用MPCNL，可行URL后置人双J管引流。②部分小的息肉若不影响碎石过程可不行特殊处理，避免引起术后输尿管狭窄。若息肉包裹并覆盖结石，用钬激光切割消融，分别从上方或后外方切除中段或上段息肉，避免穿孔后损伤血管。③取头高臀低位，采用低能量高频率从结石一侧开始碎石，将可能出现移位的碎石用导物钳压在输尿管壁进行碎石。④将输尿管导管插入肾盂中，固定结石防止较大结石移位，还可减小肾盂压力。术中保持视野清晰，取头高脚低倾斜位见腔进镜，控制灌注压力。⑤常规留置肾造瘘管，可引流积血，创面的缝合应不留死角，为避免多次缝合针眼处撕裂对肾脏造成创伤，对较大的创面可进行两次缝合。为了避免肾脏恢复供血后缝线切割撕裂肾实质，缝线不宜缝合过紧，利用Hem-o-lok夹紧贴肾脏夹持，分散缝线对肾组织的切割。

在本研究中，两组患者治疗前临床资料的差异无统计学意义（P > 0.05），术后3 d和1个月复查结石清除情况相比较，MPCNL组的结石清除率均显著高于URL组（P < 0.05），但其手术时间、术中出血量和术后住院时间也均高于URL组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组的术后并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05），说明两种治疗方法的安全性均较好。术后患者出现轻微的体温升高和血红蛋白下降，通过给予抗生素预防感染，密切观察生命体征，保证导管引流通畅后，各项指标均恢复正常水平。本研究表明MPCNL和URL治疗输尿管上上段结石各有利弊，前者结石清除率高，但是残余结石可能停留在输尿管中下段或反流至肾脏，创伤大、手术时间和住院时间长，对术者的操作技术要求较高；URL不需要建立手术通道，手术时间短、创伤小、但结石清除率低，往往需要辅助ESWL进行治疗，适用于合并肾功能不全或只有一个肾患者，因此在临床中，应根据患者的结石具体情况、手术适应证、禁忌证和医院手术人员的熟练水平进行评估手术风险和难度，尊重患者和家属的治疗意愿制订最佳的个体化治疗方案，以期提高临床疗效。

综上所述，治疗简单的输尿管上段结石优选URL法，具有创伤小、出血少、手术时间和住院时间短的特点，对复杂性输尿管上段结石，MPCNL具有清除率高、安全、有效且术后并发症少的优点，可作为治疗L3以上、积水明显、结石过大或粘连包裹严重的复杂性输尿管上段结石的首选治疗方法。

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（收稿日期：2013-10-17 本文编辑：任 念）