支气管软镜下改良冻切法即刻治疗中央气道肿瘤

李泳群，冯华松，聂舟山，孟激光，丁新民，韩志海

·肿瘤与转化·

支气管软镜下改良冻切法即刻治疗中央气道肿瘤

李泳群，冯华松，聂舟山，孟激光，丁新民，韩志海

目的为提高支气管软镜下冻切治疗的安全性，对这一治疗方法进行改进后观察其疗效及安全性。方法对支气管软镜下冻切治疗进行改进，冻切治疗前对腔内肿瘤进行预处理。预处理方法为冷冻消融和氩等离子电凝。共观察105例中央气道肿瘤患者，治疗结束后即刻评价疗效。评价指标包括术前和术后呼吸困难评分、生活质量评分、支气管镜检查等，手术安全性评估主要观察术中出血情况。结果呼吸困难评分术后较术前至少提高1级的有66例（62.8%），39例（37.2%）自觉呼吸困难无明显改善。生活质量评分术前（60±8.7）分、术后（75±9.2）分。支气管镜复查完全有效23例（21.9%）、部分有效69例（65.7%）、无效13例（12.4%），总体临床有效率87.6%。手术中出血控制满意，无重度出血发生，中度出血18例（17.1%）、轻度出血87例（82.9%）。术中无需使用硬质气管镜。结论在支气管软镜下采用改良的冷冻切除治疗中央气道肿瘤可即刻缓解中央气道阻塞，疗效满意，手术安全性较高。

肿瘤；冷冻切除；氩等离子凝固；中央气道阻塞

支气管镜下冷冻切除法（cryorecanalization，CR）是从冷冻消融治疗衍生出来的一种治疗方法，它利用冷冻具有的黏附力，将组织黏附在冷冻探头表面，从气道中清除［1］。其操作简便易行，手术效率高，可以实现即刻缓解气道阻塞，是治疗中央气道肿瘤的重要方法。但冻切法是使用物理方法直接将肿瘤组织清除，冻切过程中不可避免要面对出血的情况。气道内空间狭小，一旦出现大出血，就有导致患者窒息甚至死亡的危险。在支气管软镜下操作时，既能有效解除中央气道阻塞又能提高手术安全性、减少术中出血的风险是这一治疗技术临床应用的难点。我们尝试对支气管软镜下直接冻切治疗进行改进，先对瘤体进行预处理，然后再进行冻切。预处理方法为先对瘤体进行冻融，再进行氩等离子凝固（argon plasma coagulation，APC）。2011年4月—2013年12月我院对105例中央气道肿瘤患者行支气管软镜下改良冻切治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年4月—2013年12月我院收治中央气道肿瘤105例，男性69例、女性36例，年龄（60.2±8.4）岁；其中，原发病为肺癌82例（78.1%）［鳞癌54例（65.9%）、腺癌28例（34.1%）］、喉癌5例（4.7%）、食道癌18例（17.1%），支气管镜下气道阻塞部位气管20例（19.0%）、左主支气管26例（24.8%）、右主支气管38例（36.2%）、右中间段支气管21例（20.0%）。所有患者术前均经支气管镜检查及肺CT检查明确病变部位，存在中央气道肿瘤并导致不同程度中央气道阻塞，病理诊断明确，且属于晚期或转移不能手术患者。

1.2 手术器械 气管镜下冷冻设备使用K300型冷冻治疗机和软性可弯曲冷冻探头（北京库蓝医疗设备有限公司），探头直径1.9 mm，长度90 cm，探针末端长度5 mm。冷冻气源为二氧化碳。氩等离子凝固采用300型氩等离子凝固器（德国，ERBE公司），APC导管直径为1.5 mm。软质支气管镜为Olympus BF-1T260支气管镜（日本，Olympns公司）。

1.3 手术方法

1.3.1 治疗前准备 患者取平卧位，连接电极板于上臂或下肢上部，以备APC时使用。4%丁卡因鼻腔及咽喉部喷雾黏膜表面麻醉后，静脉给予丙泊酚、芬太尼等，待患者意识丧失后行经口气管插管，插管成功后手术开始。

图1 右主支气管被肿瘤完全阻塞

图2 冷冻消融治疗后肿瘤组织水肿

图3 APC后肿瘤组织形成焦茄

图4 气管再通

1.3.2 操作方法 经全面检查后，首先用冷冻探头对气管内肿瘤进行冷冻消融，冷冻部位一般取肿瘤根部，每隔3～5mm设一个冷冻点，每次冷冻2min，后自然复温，重复循环，直至可见瘤体均被冷冻。冷冻后对冷冻区域行APC，插入APC电极并露出活检孔道约1 cm，启动电凝，将可见肿瘤全部电凝成焦痂。对气管腔内肿瘤预处理完成后用冻切法将坏死结痂的肿瘤组织清除，将冷冻探头顶端垂直插入结痂瘤体，踩动踏板冷冻15～20 s后，将冷冻探头与气管镜同时拔出，此时坏死结痂的肿瘤组织黏附在冷冻探头顶端一同被带出体外，复温后坏死组织自动从冷冻探头脱落。上述3个步骤可重复进行，直至腔内肿瘤清除，气道再通。见图1～4。1.4 疗效评价 评价指标包括术前和术后呼吸困难评分、生活质量评分及支气管镜检查等。呼吸困难评分、生活质量评分采用在术前及术后第3天发放评分量表自填的方法进行评价。呼吸困难指数评分共分5级：0级，正常；1级，快步行走时气促；2级，平常速度步行时气促；3级，平常速度步行时因气促停止；4级，轻微活动时出现气促。生活质量评分采用卡氏评分（Karnofsky performance score）。术后即刻复查支气管镜，腔内恶性病变导致气道狭窄经治疗后再通的疗效分为：①完全有效，腔内病灶完全清除，功能恢复正常；②部分有效，腔内仍有肿瘤残留，但气管镜能顺利通过；③无效，临床上无主观和客观改善证据。完全和部分有效计为临床有效［16］。

1.5 手术安全性评价 主要观察术中出血情况，将出血分为3级：Ⅰ级，轻度出血，采用局部吸引，喷洒冰盐水或肾上腺素即可止血；Ⅱ级，中度出血，出血量较大，需另外使用APC止血；Ⅲ级，重度出血，由于出血量大需使用其他抢救措施，如输血、给予机械通气、使用硬质气管镜、紧急开胸手术等或由于出血导致手术失败。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件，生活质量评分采用均数±标准差（±s）表示，术前、术后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者对手术耐受性良好，手术时间35～184（87±26）min，手术中无严重不良反应及术中死亡。部分患者术中出现氧饱和度下降，经停止操作，吸氧2～3 min后能缓解。未发现气道壁穿孔、呼吸心搏骤停等严重并发症。

患者术后即刻进行疗效评价，呼吸困难评分术后较术前至少提高1级的有66例（62.8%），39例（37.2%）自觉呼吸困难无明显改善。生活质量评分术前（60±8.7）分、术后（75±9.2）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。术后复查支气管镜完全有效23例（21.9%）、部分有效69例（65.7%）、无效13例（12.4%）。总体临床有效率87.6%。

手术中出血控制满意，无重度出血发生，中度出血18例（17.1%）、轻度出血87例（82.9%）。全部手术均在支气管软镜下完成，无需使用硬质气管镜。

3 讨论

对于中晚期肺癌患者，当肿瘤导致中央气道阻塞时，会引起咳嗽、咯血、呼吸困难甚至窒息等一系列症状，气道阻塞继发的阻塞性肺炎治疗起来也非常困难，因此大气道阻塞往往是肺癌患者病情转危及生活质量下降的主要原因［2-3］。尽快清除气管内肿瘤、解除气道阻塞是缓解上述症状的关键，同时可为进一步的治疗创造条件。目前已有多种气管内介入技术用于治疗中央气道阻塞［4-5］。APC和气管内冷冻消融由于可在支气管软镜下操作，目前应用比较广泛，已有较多治疗报道［6-9］，但也有其不足。对于冷冻治疗，由于冷冻后肿瘤组织并不立刻坏死脱落，需要二期手术清除坏死组织，导致冷冻治疗后患者并不能立即缓解症状；另一方面目前采用的二氧化碳冷冻探头为钝性探头，不能插入肿瘤内部，导致冷冻范围表浅，对于较大瘤体，虽经反复冷冻但仍难以使全部腔内瘤体坏死，影响手术疗效。氩等离子凝固是一种热疗，肿瘤组织经APC后肉眼下为焦茄形成。手术疗效容易观察，同时具有良好的止血效果。但焦茄形成后继续电凝，热量无法透过焦茄对深部肿瘤形成杀伤，因此Reichle等［10］报道使用APC治疗气道阻塞的有效率仅为67%左右。APC后焦茄的清除方法传统上是使用活检钳，但活检钳钳夹的组织小，效率低，导致手术时间延长，同时钳夹过深时也容易导致出血［11］。为实现一次性治疗使气道再通，也有国外学者使用硬质气管镜的末端，物理切除气管内肿瘤［12-13］。但使用硬质气管镜对患者的麻醉及呼吸支持技术要求较高，手术费用高；同时，由于硬质镜不能弯曲，操作不灵活，因此这一治疗模式也存在不足。

Hetzel等［1］最早报道采用冷冻切除（cryorecanalization）的方法治疗气道梗阻60例，与支气管镜下冻融治疗相比，冻切法可以将气管内的肿瘤组织直接清除，不需进行二次手术清除坏死组织；此外，冻切法手术效率高，通过反复冻切，可一次手术将气管内较大的肿瘤组织清除，实现气道再通。此后这一方法在临床广泛应用，并进一步用于气管内组织活检［14-15］。但直接冻切的出血风险较大，在Hetzel等［1］报道的60例中有6例出现较大量出血，出血量在100～300 mL。Schumann等［16］用同样方法治疗225例，总有效率达91.1%，但13.8%的患者需要联合使用硬质镜气管镜用于止血等。因此，在支气管软镜下直接使用冻切法清除气管内肿瘤，虽然可即刻缓解气道阻塞，但出血风险较大。

改良方案在行冻切治疗前对瘤体进行预处理可以在一定程度上提高冻切治疗的安全性。其理论依据：①冻切前对腔内肿瘤进行冷冻消融，经冷冻消融后一方面肿瘤细胞失活；另一方面可破坏局部血管，导致局部微血栓形成，为清除坏死组织时减少出血创造条件。②进行APC，这一过程可使冷冻后的坏死组织脱水干燥，易于剥离，同时APC具有良好的止血效果。肿瘤经预处理后再行冻切时，由于坏死组织已经APC脱水干燥，冻切时阻力小，效率高；同时，冷冻消融治疗已破坏局部血管，因此出血的风险也大大减小。

本组患者经治疗后近期疗效满意，完全有效及部分有效达到87.6%，术后患者的气道阻塞即刻缓解，患者生活质量明显提高，生活质量评分由术前（60±8.7）分提高到术后（75±9.2）分（P＜0.001）。这一方面是由于改善通气后，患者的活动耐力提高；另一方面得益于手术后患者的咯血、肺部感染得到有效控制。在呼吸困难缓解上，66例（62.8%）术后呼吸困难评分提高1级以上，但部分患者无自觉呼吸困难好转。这可能是部分患者术前气道阻塞不严重且日常活动量小，呼吸困难不明显，因此术后呼吸困难改善也不明显。但对于中央气道阻塞，即使阻塞不严重，患者尚无明显呼吸困难时，也应积极进行介入治疗。因为当大的气管严重阻塞时，手术时间延长，患者术中容易出现缺氧，增加了手术的难度和危险性［14］。

本组患者术中无重度出血，中度出血也仅有18例，大多数为轻度出血仅需简单处理即可止血。这一疗法可完全在软镜下完成，不需使用硬质气管镜，操作比较简便。与国外单纯冻切治疗相比，使用改良冻切法在冻切前对腔内肿瘤进行了冷冻消融及APC的预处理，明显提高手术安全性，特别是减少了冻切时出血的风险。同时，目前国内大部分医院不具备硬质气管镜，此术式可完全在普通软镜下完成，为这一介入技术的普及创造了条件。

本研究主要观察改良冻切法的近期疗效及其安全性。由于肿瘤本身的进展，术后若不进行有效的进一步治疗，则手术疗效很难维持，因此此治疗主要用于短期缓解症状，为进一步放化疗等后续治疗提供必要的治疗条件；同时，可改善患者症状，提高生活质量。本组患者中有13例手术效果不佳，主要是因为手术中发现气道阻塞距离长，位置深，肿瘤比较弥漫，手术器械已无法达到气管深部。因此，术前通过动态观察CT变化准确评价阻塞的部位非常重要。

支气管软镜下冻切前对瘤体进行预处理是一种新的治疗模式，将现有的介入治疗手段联合应用，充分发挥各自优势，总体疗效满意，手术安全性高。

［1］Hetzel M，Hetzel J，Schumann C，et al.Cryorecanalization：a new approach for the immediate management of acute airway obstruction［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127（5）：1427-1431.

［2］Salajka F.Occurrence of haemoptysis in patientswith newly diagnosed lungmalignancy［J］.Schweiz Med Wochenschr，1999，129（41）：1487-1491.

［3］Soyseth V，Benth JS，Stavem K.The association between hospitalisation for pneumonia and the diagnosis of lung cancer［J］.Lung Cancer，2007，57（2）：152-158.

［4］Ernst A，Feller-Kopman D，Becker HD，et al.Central airway obstruction［J］.Am JRespir CritCare Med，2004，169（12）：1278-1297.

［5］Vergnon JM，Huber RM，Moghissi K.Place of cryotherapy，brachytherapy and photodynamic therapy in therapeutic bronchoscopy of lung cancers［J］.Eur Respir J，2006，28（1）：200-218.

［6］Asimakopoulos G，Beeson J，Evans J，et al.Cryosurgery for malignant endobronchial tumors：analysis of outcome［J］. Chest，2005，127（6）：2007-2014.

［7］Beeson J.Palliation of tracheobronchial carcinoma：the role of cryosurgery［J］.J Perioper Pract，2007，17（7）：332，334-336，338-339.

［8］Okada S，Yamauchi H，Ishimori S，et al.Endoscopic surgery with a flexible bronchoscope and argon plasma coagulation for tracheobronchial tumors［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2001，121（1）：180-182.

［9］Bertoletti L，Elleuch R，Kaczmarek D，et al.Bronchoscopic cryotherapy treatment of isolated endoluminal typical carcinoid tumor［J］.Chest，2006，130（5）：1405-1411.

［10］Reichle G，Freitag L，Kullmann HJ，et al.Argon plasma coagulation in bronchology：a new method--alternative or complementary？［J］.Pneumologie，2000，54（11）：508-516.

［11］党斌温，张杰.局部麻醉支气管软镜下氩气刀治疗中心气道阻塞性病变的困难［J］.中国内镜杂志，2007，13（6）：598-601.

［12］Bolliger CT，Sutedja TG，Strausz J，et al.Therapeutic bronchoscopy with immediate effect：laser，electrocautery，argon plasma coagulation and stents［J］.Eur Respir J，2006，27（6）：1258-1271.

［13］Freitag L.Interventional endoscopic treatment［J］.Lung Cancer，2004，45 Suppl 2：S235-S238.

［14］Yilmaz A，AktaşZ，Alici IO，et al.Cryorecanalization：keys to success［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2969-2974.

［15］Hetzel J，Eberhardt R，Herth FJ，et al.Cryobiopsy increases the diagnostic yield of endobronchial biopsy：a multicentre trial［J］.Eur Respir J，2012，39（3）：685-690.

［16］Schumann C，Hetzel M，Babiak AJ，et al.Endobronchial tumor debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment of malignant stenosis［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（4）：997-1000.

Improved cryorecanalization technique for immediate treatment of central airway tumor via flexible bronchoscope

LIYongqun，FENG Huasong，NIE Zhoushan，MENG Jiguang，DING Xinmin，HAN Zhihai
（Department of Respiratory，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveIn order to improve the safety of cryorecanalization technique via flexible bronchoscope，we modified the surgicalmode and observed the effects and safety.MethodsThe improved cryorecanalization is thatwe pretreated the tumor in central airway by cryoablation and argon plasma coagulation before cryorecanalization.There were 105 patients who suffered from central airway tumor were observed.The effects evaluation was performed immediately after the surgery. The score of dyspnea and Karnofsky were recorded and bronchoscopy was performed.The surgical safety assessmentwasmainly used for observing the bleeding risk in the surgery.ResultsDyspnea score improved by at least one class in 66（62.8%）patients and remained unchanged in 39（37.2%）patients.The Karnofsky score of preoperative was 60±8.7 and the postoperative was 75±9.2.The quantity of complete success patientswere 23（21.9%），the number of patientswith partial success were 69（65.7%），and invalid were 13（12.4%）.Severe bleeding did not occur.moderate bleeding occurred in 18（17.1%）patients and mild bleeding in 87（82.9%）patients.ConclusionThe improved cryorecanalizationg technique can immediately relieve central airway obstruction safely.

Tumor；Cryorecanalization；Argon plasma coagulation；Central airway obstruction

R734.1；R616.3

B

2095-3097（2014）03-0136-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.03.003

2014-03-14 本文编辑：张在文）

100048北京，海军总医院呼吸内科（李泳群，冯华松，聂舟山，孟激光，丁新民，韩志海）