比较3.0TMRI平扫及增强扫描对宫颈癌分期的价值

孙赛花，欧阳汉，余小多，张瑾，刘侃

宫颈癌的发病率居妇科恶性肿瘤第2位，在发展中国家其发病率是发达国家的2倍［1-2］。宫颈癌正确的临床分期对制定合理的治疗方案、判断预后有重要作用。目前宫颈癌临床分期标准是国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）于1994年制定的，2009年对该标准进行一定调整，但仍是以妇科检查并辅以细胞学检查、胸部X线片、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜以及钡灌肠结果为依据进行的评估。然而，这些传统方法对肿瘤定位、大小、侵犯范围及进一步分期存在明显的主观性，其可信度及准确性均较低，难以客观准确地明确宫颈癌侵犯范围，对比手术病理分期，其误诊率达32% ～53%［3-4］，难以正确为临床提供有价值信息。

MRI具有较高的软组织分辨力和多方位、多序列成像等优势，在宫颈癌诊断、分期方面的价值逐渐得到认可［3-7］。FIGO 分期最新修订鼓励应用影像技术进行肿瘤评估［8］。MRI常规序列包括平扫T1WI、T2WI及增强扫描等，目前文献对MRI平扫及增强扫描在宫颈癌诊断及分期方面的价值尚存在争议。部分文献认为MRI增强较MRI平扫在宫颈癌基质浸润深度、小肿瘤检测、对周围组织侵犯情况方面具有优势［9-12］。但亦有文献认为对比剂的应用只是提高了阅片者的诊断信心，与T2WI相比，并没有提高宫颈癌分期的准确性［13-14］。

本研究目的是通过与手术病理结果对照，比较MRI平扫及增强扫描对宫颈癌分期的差异，以评估MRI分期的准确性及检查的优化。

材料与方法

1.研究对象

搜集我院2010年1月-2013年7月收治的100例宫颈癌患者，其中15 例仅行MRI平扫，85 例行完整的MRI平扫及增强扫描。所有患者均于我院进行治疗，其中10例行同步放化疗，未获得手术病理分期。最终入组75例，均于我院行根治性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。75例患者年龄27～74 岁，中位年龄46岁。手术病理资料由手术取材后病理科医师进行分析并做详细记录，并以此手术病理分期作为金标准。术后病理结果示鳞癌65例，腺癌8 例，腺鳞癌1例，神经内分泌癌1例。手术病理分期Ⅰ期44例，Ⅱ期31例。75例中阴道受侵26例，宫体受侵12例，宫旁组织受侵6例。

2.MRI扫描方法及成像参数

采用GE Signa Excite HDx 3.0T超导型MRI扫描仪，8通道体部相控阵线圈。检查前10min肌注丁溴东莨菪碱20mg以抑制胃肠蠕动，阴道内放置阴道栓。所有患者均行常规MRI平扫，扫描序列包括矢状面及横轴面快速自旋回波序列（FSE）T2WI（TR 5100ms，TE 106.6ms，层厚5mm，层间距1mm，激励次数2），横轴面小视野薄层快速恢复快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI（TR 5360 ms，TE 130.0 ms，层 厚4mm，层间距0.4mm，视野26cm×26cm，激励次数4，矩阵320×256）。75例同时行MRI动态增强扫描：经手背静脉穿刺，高压注射器注入Gd-DTPA，剂量为0.2mmol／kg，注射流率2ml／s，采用3D 矢状面肝脏加速容积采集序列（liver acquisition with volume acceleration-extended volume，LAVA-XV）（TR 3.7ms，TE 1.7 ms，翻转角15°，视野34cm×34cm，矩阵320×192，层厚3mm，每期15s，每期40层，共扫描15期共240s）。MRI延迟扫描：采用矢状面、横轴面及冠状面LAVA-XV 序列（横轴面层厚1mm，冠状面、矢状面层厚3mm，其他参数同动态增强扫描）。

3.图像分析

由2位具有10年以上丰富工作经验的放射科医师，在未知任何临床及手术病理结果的情况下，共同对MRI平扫及增强图像进行评价，评价内容包括肿瘤位置、大小、边界清晰度、信号特征、对周围组织如宫体、阴道、宫旁组织的侵犯情况，并根据MRI所见，参照国际妇产科联盟（FIGO）［8］分期标准对所有病例进行影像学分期。具体分期标准：病变局限于宫颈为Ⅰb期，阴道受侵为Ⅱa期，宫旁组织受侵为Ⅱb期。肿瘤边界清晰度采用4分评分表：1分，模糊；2分，轻度模糊；3分，清晰；4分，非常清晰。肿瘤对周围组织侵犯情况的评价标准［12］为：T2WI上阴道壁低信号中断、被肿瘤信号替代，或增强扫描上阴道壁出现与肿瘤组织相延续的异常强化，即认为阴道受侵；在T2WI及增强扫描上，肿瘤组织超过宫颈管内口，即认为宫体受侵；T2WI及增强扫描上宫颈基质环信号中断、肿瘤突入宫旁，即认为宫旁组织受侵。MRI平扫和增强图像为间隔评价，两次评价间隔一个月，以消除记忆偏差的影响。对于存在异议的病例，两位医师经商讨达成一致意见。

4.统计学处理

所有数据采用SPSS 17.0 进行分析。采用Wilcoxon signed-ranks test比较MRI平扫及增强扫描对于肿瘤边界清晰度评分的差异。以手术病理结果为金标准，分别计算MRI平扫及增强扫描对于宫颈癌总体分期的准确性，各个期别评判的准确性、敏感性、特异性，采用χ2检验比较上述指标在两种分期方法间的差异。P＜0.05即差异有统计学意义。

结 果

MRI平扫及增强扫描两种方法对于肿瘤边界清晰度评分结果见表1。结果显示，MRI增强扫描显示肿瘤边界比平扫清晰（图1），差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 MRI平扫及增强扫描对肿瘤边界清晰度评分比较

75例不同期别宫颈癌在手术病理、MRI平扫、MRI增强评估标准下的分布情况见表2～4。

表2 各种分期方法对75例宫颈癌的评判结果 （例）

表3 MRI平扫与手术病理结果对照表 （例）

表4 MRI增强与手术病理结果对照表 （例）

MRI平扫、增强扫描对75 例宫颈癌患者总体分期准确度分别为77.3%、85.3%，采用χ2检验比较两种分期方法的差异显示：P＝0.210＞0.05，差异无统计学意义。

MRI平扫、增强扫描对各期别评判的准确性、敏感性、特异性及两者间差异比较见表5。

表5 MRI平扫与增强扫描对各期别评判的比较

讨 论

本组资料显示MRI增强扫描、平扫对于宫颈癌术前总体分期准确度分别为85.3%、77.3%，MRI增强扫描对宫颈癌总体分期及Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期别评判准确性均高于MRI平扫，但差异不具有统计学意义（P均＞0.05），与文献一致［13］。Van等［13］对42例宫颈癌患者（其中26例行手术治疗）进行研究，以病理分期为金标准，得出MRI平扫、延迟增强以及动态增强扫描，分期准确度分别为77%、81%及85%，该研究认为增强扫描对于宫颈癌分期准确性的提高意义不大。

肿瘤边界的正确判定有利于评价肿瘤侵犯周边组织情况及分期。本组资料表明MRI增强扫描肿瘤边界评分明显高于MRI平扫，与以往研究相符［12］尤其是增强扫描延迟期对比剂流出，肿瘤组织呈低信号，与周围逐渐强化的宫颈基质形成鲜明对比。MRI平扫显示宫颈低信号基质环部分包绕高信号肿瘤组织，也可以形成良好对比；但若肿瘤侵犯基质全层，周边无低信号基质相对比，会导致边界模糊，另外，宫颈基质水肿时，MRI平扫亦显示为高信号，同样会导致与高信号肿瘤组织分界不清。

部分文献认为增强T1WI较平扫可显著提高宫颈癌基质侵犯深度的判断准确性［9-11］。Akita等［12］对40例宫颈癌患者进行增强T1WI及T2WI扫描对比显示，增强T1WI在肿瘤定位、病灶边缘清晰度及对于邻近组织侵犯判断均较T2WI准确。然而，该观点同样存在争议，Tsuda等［15］比较20 例宫颈癌患者的病理切片与相应矢状面MRI图像发现，T2WI、动态增强、延迟增强判断基质侵犯深度的准确度分别为75%、60%、40%，T2WI显示宫颈间质浸润深度最佳。该研究认为原因是宫颈癌周围组织充血、水肿，导致增强扫描早期多数病灶呈环形强化，病灶环形强化的部分与周围组织分界不清，延迟期若是对比剂流出不完全，不利于宫颈癌侵犯周围组织的情况的判断。

文献报道MRI对于Ⅱa期及以上分期的患者分期准确度下降到74%［16］，本组资料亦出现类似情形，Ⅱa期较Ⅰb期分期准确性下降，Ⅱa期平扫准确度为77.3%，增强扫描准确度为85.3%，分析原因可能为肿瘤较大时，邻近宫颈基质、阴道穹窿增厚、水肿，T2WI上难以与肿瘤区分，对于部分较小肿瘤，由于其位于阴道穹窿及宫颈交界处，紧邻阴道穹窿亦难以判断是否受侵。Akita 等［12］在比较MRI增强扫描及T2WI对显示宫颈癌侵犯周围组织情况的对比研究中，采用阴道充填超声耦合剂的方法，极好地扩张阴道及穹窿部，T2WI及增强扫描对于评价阴道受侵准确度均可达到95%［12］，但是这种方法临床操作难度大，通常患者难以接受。

文献报道MRI对显示宫旁组织侵犯准确度为77%～96%，低信号的基质环完整排除宫旁组织侵犯的阴性预测值为94%～100%［16］。本研究手术病理证实的宫旁组织受侵6例，MRI平扫对于宫旁组织侵犯的准确度均为93.3%，增强扫描准确度为96.0%，与文献报道大致相仿［16］。MRI增强与平扫在宫旁组织侵犯方面差异无统计学意义，与前述研究相仿［13］，但是Scheidler等［14］采用不压脂的MRI增强扫描，显示肿瘤组织与宫旁组织的对比不够，而本研究由于样本例数较少，难以准确估计，有待于进一步研究证实。

综上所述，虽然在宫颈癌总体分期及Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期各期别评判的准确性方面，MRI增强扫描高于平扫，但二者差异无统计学意义。

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