肺假丝酵母菌病七例临床分析

侯天文，贺占国，陈 晶 ，贺政新，贾恒川，白 云 ，王宪灵

肺假丝酵母菌病亦称假丝酵母菌肺炎，是由假丝酵母菌引起的急性、亚急性或慢性肺部感染。主要包括肺和支气管的假丝酵母菌感染所引起的相关病变，但不包括假丝酵母菌寄植。肺假丝酵母菌感染在肺部真菌感染中较为常见，多为院内感染［1-2］。解放军白求恩国际和平医院2012年5月—2013年5月收治7例肺假丝酵母菌病确诊或临床诊断病例，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 诊断标准 参照中华医学会呼吸病分会2007年“肺真菌病诊断与治疗专家共识”所规定的肺假丝酵母菌病诊断标准，具有肺部感染的临床表现且微生物学检查或组织病理学检查符合以下任意一项者:①病变肺组织标本用免疫组化染色或细胞化学染色方法检出假丝酵母菌细胞和(或)假菌丝;②病变肺组织标本培养出假丝酵母菌;③胸腔积液培养出假丝酵母菌;④血液培养有假丝酵母菌生长，且与下呼吸道标本的培养结果一致［3-4］。其中符合①、②项为确诊病例，符合③、④项为临床诊断病例。

1.2 研究对象 选取解放军白求恩国际和平医院2012年5月—2013年5月住院患者中符合上述肺假丝酵母菌病诊断标准的患者7例。

1.3 研究方法 统计分析7例性别、年龄、基础疾病、主要症状、影像学检查结果、诊断途径、分离菌株特点、实验室检查结果及治疗转归情况。

2 结果

2.1 性别与年龄 本组7例，男2例，女5例;年龄52～88岁，中位年龄77岁。

2.2 基础疾病 本组均患有严重的基础疾病，其中恶性肿瘤4例，肺部感染2例，支气管哮喘1例。1例贲门胃体癌Ⅳ期(纵隔、肺、胸腹腔)、高血压病3级、冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常、不完全性左束支传导阻滞、频发房性早搏、慢性支气管炎、腔隙性脑梗死(双侧基底节区)、颈动脉多发斑块形成、高脂血症、甲状腺结节、前列腺增大(例3);1例食管癌、吻合口瘘(例4);1例直肠癌术后转移(双肺、肝)、双侧阻塞性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒失代偿期、低蛋白血症、低钙血症、低钾血症、高血压病2级、左侧卵巢囊肿切除术后(例5);1例贲门胃体癌、冠心病不稳定型心绞痛、陈旧性脑梗死、2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、高血压病2级、结节性甲状腺肿、食管胸腔瘘、上消化道出血、Ⅰ型呼吸衰竭、心律失常、阵发性心房颤动(例6);1例患有肺炎(左侧)、高血压病、类风湿关节炎、2型糖尿病(例1);1例肺炎、感染性休克、Ⅰ型呼吸衰竭、脑出血后遗症、高血压病3级、低蛋白血症、中度贫血、冠心病、不稳定型心绞痛(例2);1例支气管哮喘、心脏骤停、心肺复苏术后、肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，低钠血症(例7)。7例临床资料详见表1。

2.3 主要症状与影像学检查 7例均发热、咳嗽、咳痰，其中咳白色黏痰5例、血痰2例，憋喘2例。胸部X线或CT检查示:中下部肺叶可见片状或斑片状高密度影6例，双下肺结节影1例，肺纹理增粗1例;B超检查示胸腔积液2例。

2.4 诊断方法 根据医院感染标准［5］判定，本组有社区获得性肺假丝酵母菌病2例，医院获得性肺假丝酵母菌病5例。

2例社区获得性肺假丝酵母菌病中，1例(例1)以咳嗽、血痰10个月，加重3周，间断发热(体温最高38℃)入院;入院后即行胸部CT检查示左下肺片状高密度影，痰培养示白假丝酵母菌阳性;第5、7天CT引导下行左肺穿刺，分别取3条肉质肺组织，第1次穿刺肺组织病理检查示:少许肌肉纤维脂肪组织，未见肿瘤细胞，未做培养;第2次穿刺肺组织培养出白假丝酵母菌，病理检查示:急慢性炎伴多量炎性坏死，内见散在真菌菌丝;糖原染色(PAS):真菌(+)，见图1;抗酸染色:未见抗酸阳性杆菌。诊断为肺假丝酵母菌病。另1例(例2)以发热(体温最高39．6℃)、咳嗽、咳痰2 d，痰不易咳出入院。查体:呼吸急促，呼吸困难明显;双肺可闻及痰鸣音、湿啰音;X线检查示肺纹理增粗、紊乱，左中肺野可见斑片状高密度影，边缘模糊。入院后即行血液培养和痰液培养，均检出白假丝酵母菌，明确诊断。

图1 肺假丝酵母菌病1例肺活检组织病理检查结果

5例医院获得性肺假丝酵母菌病中4例为癌症，其中3例为入院化疗后出现发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，CT检查支持肺炎诊断，2例有胸腔积液。1例(例3)同日行血液和痰液培养均检出热带假丝酵母菌;1例(例5)血液和痰液培养先后检出白假丝酵母菌;1例(例6)胸腔积液和痰液培养同时检出白假丝酵母菌;1例(例4)为食管癌根治术后，CT检查显示右肺感染，膨胀不良，左侧液气胸，胸腔积液培养检出白假丝酵母菌，明确诊断。另1例(例7)因发作性呼吸困难、喘憋9年，加重1 d入院，伴有支气管哮喘，心脏骤停、心肺复苏术后出现发热，呼吸动度加大，双肺语颤音增强，咳血性痰;CT检查示:两肺野可见散在斑片状高密度影，纵隔淋巴结稍大，血液和痰液培养均检出白假丝酵母菌，明确诊断。

根据“1．1”项下肺假丝酵母菌病诊断标准，本组确诊1例，临床诊断6例。

2.5 分离菌株特点 7例假丝酵母菌病中共分离出假丝酵母菌13株，其中2株热带假丝酵母菌、11株白假丝酵母菌。13株假丝酵母菌均对氟康唑、益康唑、伊曲康唑、两性霉素B等敏感。

2.6 实验室检查 7例均为低白蛋白血症，血清白蛋白21．8 ～34．5 g/L，中位数 27．1 g/L;空腹血糖5．4 ～25．7 mmol/L，5 例 ＞6．5 mmol/L。外周血白细胞 计 数 (5．1 ～19．0)×109/L，中 位 数10．4×109/L;中性粒细胞 0．592 ～ 0．923，中位数0.865;血小板(16～348)×109/L，中位数 161×109/L，2例＜100×109/L。7例痰液培养有3例检出鲍曼不动杆菌，检出嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌各2例，检出铜绿假单胞菌、产碱假单胞菌各1例;1例胸腔积液中还检出铜绿假单胞菌。

2.7 治疗转归 7例确诊前均使用过抗细菌药物;确诊后，4例予氟康唑治疗，1例治愈，1例症状好转、出院巩固治疗，2例死亡;另3例未予抗真菌治疗，2例死亡，1例主动出院、放弃治疗。

表1 肺假丝酵母菌病7例临床资料

3 讨论

近年来，发生侵袭性假丝酵母菌病的危险因素有所增加，如假丝酵母菌定植，接受广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、细胞毒性药物治疗，使用中央静脉导管，器官移植，全胃肠外营养，住院时间延长，入住重症监护病房，中性粒细胞减少，糖尿病以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等，使得假丝酵母菌病发病率显著升高［6-9］，有关肺假丝酵母菌病的报道也在逐年增多［4，10-11］。因此，临床医师需要提高对该病的认识，在肺部感染疾病病原学鉴别中要考虑到假丝酵母菌存在的可能，以免漏诊或误诊［10，12］。

肺假丝酵母菌病的感染途径有两种:一是原发(吸入)性，即定植于口腔和上呼吸道的假丝酵母菌在机体防御机制削弱时吸入至下呼吸道和肺泡所致;二是继发(播散性假丝酵母菌肺部累及)性，即通过血液途径引起深部器官组织的侵袭性感染［2］。由于假丝酵母菌可定植于健康人消化道、阴道及皮肤黏膜的潮湿部位，20% ～55%的正常人痰液中可分离出假丝酵母菌。因此，仅依据痰液培养假丝酵母菌阳性就行抗真菌治疗具有较大的盲目性［13-14］。目前，临床开展以病变肺组织标本培养出假丝酵母菌作为肺假丝酵母菌病诊断金标准的研究较少，本组仅例1行CT引导下肺组织穿刺培养出白假丝酵母菌而确诊。因此，积极开展该项技术可明显提高肺假丝酵母菌病的确诊率。另外，积极开展血液、胸腔积液、痰液等培养［3-4］，以及结合 1，3-β-D 葡聚糖检测等［10，15-16］实验室检查方法，可提高该菌检出率。

肺假丝酵母菌病预后差、病死率高。本组死亡4例，1例主动放弃治疗。3例未行抗真菌治疗而预后差:例6虽然胸腔积液和痰液培养均检出白假丝酵母菌，但是临床医师治疗过程中一直误认为是非病原菌，因此未予抗真菌治疗;例7由于伴支气管哮喘，入院后心脏骤停予心肺复苏后出现咳血性痰、发热，CT检查示肺部感染征象(两肺野可见散在斑片状高密度影)，血小板计数减少(16×109/L)，临床医师考虑真菌感染，但由于未行血液等标本培养，而未予抗真菌治疗;例3血液和痰液中均检出热带假丝酵母菌，由于患者年龄大、病情危重，家属主动放弃治疗出院。因此，临床对患有2种以上基础疾病、低蛋白血症、使用广谱抗生素治疗的危重症患者需高度警惕肺假丝酵母菌病。总之，只有利用多种实验室检查方法，并结合影像学检查［3-4，17］，方能确诊本病，及早治疗，以提高治愈率、降低病死率。

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