小儿心脏手术后颈外静脉压与中心静脉压相关性研究

张同军，孙学飞，靳红绪，徐志杰，王福朝，刘连厂，王忠义

对小儿患者实施重大心脏手术常需要监测中心静脉压(CVP)来获得血管内容量状态和心脏功能信息，但中心静脉穿刺可能会给患儿带来一定的风险;也有一些患儿颈内静脉或锁骨下静脉变异，使穿刺风险加大。许多学者提出在紧急情况下可以通过测量周围静脉压(PVP)估计CVP［1-4］。本研究旨在探讨小儿心脏手术后10 h内不同的血流动力学状态下(此时患儿多有脱水、出血或血容量超负荷)颈外静脉压(EJVP)和CVP的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年7月—2013年4月河北医科大学附属哈励逊国际和平医院心脏手术后患儿16例，男10例，女6例;年龄9个月～7岁;体质量8．5 ～23．5 kg，体质指数(BMI)20 ～30 kg/m2。术式:法洛四联症矫治术5例，室(房)间隔缺损修补术8例，动脉导管未闭结扎术3例。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患儿监护人的书面知情同意。

1.2 观察方法 所有患儿分别行右颈内静脉或锁骨下静脉(ARROW中心静脉导管)和左右颈外静脉(BD静脉留置针)穿刺置管。中心静脉导管尖端位于上腔静脉和右心房交界处(胸部X线检查确认)。将这两根导管由延长管、三通同一个压力传感器(Edwards公司生产，型号:PX260)连接至多功能监护仪(Mindray公司生产，型号:BeneView T8)连续测量CVP和EJVP至手术后10 h，每小时(T1～T10)记录CVP和EJVP配对测量值1次。在进行每组配对测量之前，均将传感器校零，冲洗各导管，确认通畅，检查确定静脉压波形稳定。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 19．0软件进行统计学处理，计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示，EJVP和CVP变量间行线性相关分析和回归分析，建立直线回归方程，计算Pearson相关系数并对其进行假设检验，α=0．05为检验水准。

2 结果

16例患儿CVP和EJVP的整体平均差异为(1．48 ±0．98)mmHg，术后各时间点 CVP 和 EJVP具体值见表1。EJVP和CVP变量间行直线相关分析显示呈显著正相关(r=0．929，P＜0.01);直线回归方程描述为 CVP=EJVP ×0．932+0．032。

表1 16例小儿心脏手术后10 h内各时间点CVP和EJVP值(x ± s ，mmHg)

3 讨论

测量CVP是一种评估血管内容量状态和心脏功能的可靠方法，但是一种侵入性检测方法且费用昂贵，还可能会导致一些并发症如颈动脉损伤、气胸和感染的发生。小儿相对头大颈短，肌肉欠发达，体表解剖标志不清，颈内静脉与颈动脉多有重叠。对先天性心脏病小儿行颈部超声检查发现，麻醉后置头正位时3%的小儿环状软骨水平有静脉位于动脉上方或偏内侧，头转向对侧后可达6%，因此颈内静脉穿刺误入颈动脉的概率较高，为10% ～15%［5］。此外，小儿分割锁骨下动静脉的前斜角肌薄弱，且小儿胸膜顶高，颈内静脉穿刺时更易损伤锁骨下动脉及胸腔组织［6］。因此，临床需要一种安全、简单、有效的监测手段加以替代。文献显示，PVP和CVP有很好的相关性，PVP可以替代CVP监测评估右心功能和指导液体治疗［1-4］。CVP和PVP之间关系的研究可以追溯到 20 世纪中叶［2］。Amar等［3］研究表明患者在机械通气和自主呼吸时上肢静脉压和右房压表现出了良好的相关性。Amoozgar等［4］在小儿研究中也得出了类似的结果，认为PVP是小儿患者CVP的良好替代。颈外静脉是颈部最粗大的外周静脉，外周静脉穿刺置管创伤小、并发症少、成功率高，已广泛用于小儿患者［7-9］。Leonard 等［10］研究显示，股骨骨折手术患者在仰卧位自主呼吸时CVP和EJVP 的平均差异为 0．3 mmHg。Trzebicki等［11］在肾移植患者研究中得出EJVP和CVP呈显著正相关的结论，回归方程描述为CVP=EJVP×0．90299－0．8361。国内也有研究认为，在经尿道前列腺电切术中应用EJVP替代CVP监测，可很好地预防经尿道前列腺电切综合征的发生［12］。

右侧颈外静脉距离心脏很近，且去枕平卧位时几乎与上腔静脉在同一水平，EJVP与CVP的差异只是外周血液回心的动力差，理论上较肘静脉和股静脉压力更接近CVP。本研究显示，行心脏手术患儿术后EJVP和CVP呈显著正相关，证实了以上推测。小儿心脏手术后应用颈外静脉穿刺测压有效解决了小儿中心静脉穿刺困难、风险高等问题。另外，小儿心脏手术后血流动力学变化较大，此时患儿多有出血、血容量超负荷及心脏解剖结构和功能的改变，EJVP监测可有效评估患儿心脏功能和血容量变化情况，使患儿安全度过围术期。小儿颈外静脉上段的平均深度为(3．61 ±0．46)mm，直径为(3．34 ±0．78)～(3．86 ±0．64)mm［13］，静脉粗直，弹性好，易于穿刺置管。关于小儿颈外静脉穿刺点的选择，笔者认为应根据颈外静脉的走向及与深层结构的毗邻关系，以颈外静脉上段为首选。影响颈外静脉穿刺置管的因素包括静脉管径、静脉瓣膜、低血容量及血管显露程度。有报道称存在可能性很小的单边颈外静脉［14］;另外应注意3．33%的患者单侧有3条颈外静脉、8．12% 有 2 条颈外静脉［13］，若如此则静脉管径较细，可在对侧穿刺置管。

EJVP监测有助于评估心脏的状态，指导容量治疗，但也要一并考虑其他临床变量，例如血压、心率和尿量等。EJVP可能是监测血管内容量状态更有价值的临床指标，但还需要进一步研究，以确定EJVP监测评估血管内容量在病患族群中的临床有效性。

综上所述，EJVP获得简单、经济、创伤小，与CVP相关性良好，可作为小儿心脏手术后CVP的有效替代。

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