完全腹腔镜下置管体外桥接引流治疗低位肿瘤梗阻性黄疸并十二指肠梗阻临床观察

2014-02-14苗建军尚培中李晓武任成云刘春格

解放军医药杂志 2014年2期

苗建军，尚培中，李晓武，张晶，王金，任成云，刘春格

晚期胰腺癌、壶腹周围癌不仅可导致胆总管末端机械性梗阻，引起梗阻性黄疸，当肿瘤增大侵及十二指肠时，也可出现上消化道梗阻或出血。由于此类患者十二指肠腔闭塞，乳头位置异常，难以实施内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)［1］;经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)虽能使黄疸消退，但大量胆汁丢失易发生水电解质紊乱，对消化功能影响较大［2-4］。解放军251医院普通外科2008年5月—2013年8月采用完全腹腔镜下置管体外桥接引流技术，对12例低位肿瘤梗阻性黄疸并十二指肠梗阻施行姑息性置管引流术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组12例，男5例，女7例;年龄65～85岁，平均76．1岁。均表现为黄疸、食欲缺乏、呕吐。均合并一种或多种疾病，其中糖尿病9例，冠心病7例，高血压病6例，脑梗死后遗症2例，肺源性心脏病1例。术前经彩超、CT和(或)磁共振胆胰管成像检查诊断为低位肿瘤梗阻性黄疸，其中考虑为胆管末端癌5例，胰头癌6例，胰腺钩突部癌1例。胃镜或上消化道造影诊断为十二指肠梗阻。查血清直接胆红素253～691μmol/L，碱性磷酸酶 198～409 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 175～330 U/L。

1.2 手术方法本组均予气管内插管全麻。①操作孔的选择:为兼顾两种手术，采取四孔法穿刺置入套管。经脐下缘A孔插入腹腔镜，B孔位于左侧锁骨中线肋缘下3～5 cm;C孔、D孔均位于右侧肋缘下，根据患者体型，在右侧锁骨中线与腋前线之间穿刺置入套管，两孔位于一条垂线并保持10～15 cm距离，以利于兼顾T形管和空肠造瘘管的放置。B或D孔选择10 mm穿刺套管以便进针缝合。②胆总管内放置T形管引流:术者站在患者左侧。提起胆囊，显露肝十二指肠韧带，头皮针穿刺抽出胆汁确认胆总管，应用高频电钩或5 mm超声刀切开胆总管前壁浆膜层，妥善止血后纵行切开胆总管前壁约10 mm，经10 mm穿刺套管置入CHFP20型纤维胆道镜(奥林巴斯)或经5 mm穿刺套管置入CB30L型纤维胆道镜(奥林巴斯)行胆道探查，进一步明确诊断。放置T形管，4-0圆针带可吸收缝线缝合胆总管前壁(图1A)。③空肠置管造瘘术:术者换位于患者右侧。将10 cm或20 cm无菌纱布条送入腹腔作为测量肠管的软标尺。向上翻开大网膜及横结肠，找到Treitz韧带，在十二指肠空肠曲下方20～30 cm处空肠对系膜缘中央做造瘘口，先于距该点5、10 mm处分别行镜下双层荷包缝合，然后于内圈荷包中央电凝切开空肠壁，向空肠远端插入硅胶造瘘管15～20 cm，依次将双层荷包收紧、打结，再沿近端空肠壁行浆肌层间断缝合，隧道式包埋造瘘管3～5 cm。距造瘘管出隧道点周边约8 mm处，虚拟设计“倒等腰三角形”或“四边形”几何位点，间断缝合空肠壁浆肌层3或4针，拔出B孔穿刺套管，戳孔皮下适度游离，设计3或4个穿刺位点，使之与空肠壁上预设计的几何位点相对应，应用穿刺钩针在每个位点穿刺两次，彼此间隔2～3 mm，将上述3或4针缝线依次勾出体外暂不打结(图1B)。气腹状态下先将T形管、腹腔引流管分别从C孔、D孔引出，最后将空肠造瘘管从B孔引出，排除腹腔内气体，分别将每个穿刺位点的缝线两端收紧，将线结打在该戳孔周围的皮下浅层，完成造瘘空肠壁与腹壁的贴合固定。恢复低压气腹，腹腔镜直视下观察固定状态(图1C)。满意后释放气腹，常规皮肤缝线固定造瘘管，完成手术。术后2～3周于体外将T形管和空肠造瘘管架桥对接，回输胆汁。

图1 完全腹腔镜下置管体外桥接引流治疗低位肿瘤梗阻性黄疸并十二指肠梗阻手术要点

2 结果

本组均在完全腹腔镜下成功置管，手术时间47～80 min，出血量 20 ～50 ml，无一例中转开腹。术后4～5 d发生T形管周围胆漏2例，腹腔引流出胆汁样液体150～300 ml，经充分引流6～10 d治愈;术后4 d发生应激性消化道出血1例，经保守治疗5 d出血停止。未发生早期脱管及腹膜炎。均获得随访，存活时间1～13个月，平均7个月。

3 讨论

罹患晚期低位肿瘤梗阻性黄疸及年老体弱者常合并糖尿病及心、肺、脑等重要脏器疾病，根治性手术创伤大，切除率低，并发症多，病死率高。对并发上消化道梗阻患者，应谨慎选择姑息性开腹胃－空肠吻合术，优先考虑微创治疗方法［5-6］。经内镜将金属内支架同时置入胆管和十二指肠，是一种简单、有效的治疗方法，但一些患者难以成功置入，且存在穿孔、出血、胰腺炎、支架移位、置入后再狭窄等问题［7］。采用完全腹腔镜下置管外引流，仅需在腹壁戳孔即可顺利手术，明显减轻了手术创伤，降低了开腹手术风险，有利于长时间带管，较PTCD及胆囊造瘘疗效确切，并发症少，可确保消除黄疸，恢复肝功能，改善相关症状。梗阻性黄疸患者由于肠道内胆盐缺乏、免疫力低下、营养不良，易发生肠道细菌移位现象，当合并十二指肠梗阻时患者难以进食。空肠造瘘术不仅可作为长期实施肠内营养的惟一有效途径，更有利于术后体外桥接回输胆汁，维护其乳化脂肪、中和胃酸、抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成、刺激肠蠕动等生理功能，在保障患者生活质量的同时，降低医疗费用，延长生存时间。

3.1 手术适应证和禁忌证适应证:①影像学检查提示肿瘤侵犯大血管、十二指肠等周围脏器;②已有肝、肺或腹膜后淋巴结多发转移;③合并严重糖尿病;④高龄合并严重心、肺功能障碍，不能耐受根治性切除手术;⑤患者不愿承担胰十二指肠切除术可能带来的手术风险;⑥因经济原因不愿接受胰十二指肠切除术。禁忌证:①患者同意并能顺利完成胰十二指肠切除术;②患者同意并能顺利完成姑息性胆肠内引流手术。

3.2 手术要点 ①胆总管内放置T形管引流:首先穿刺确认胆总管。剥离其表面浆膜时，要注意前壁是否有变异的血管，避免损伤出血。切开胆总管时用力要适当、轻柔，避免损伤后方的门静脉。胆总管切缘出血可予点状电凝。纤维胆管镜观察梗阻部位与胆总管切开处的距离，发现距离较近时应适当向上延长切口，以便尽可能高位放置T形管。间断缝合胆总管壁时针距要均匀，看准后一次性进出针，避免反复进退针，以减少胆漏机会。缝合结束后，经T形管注入适量生理盐水，若有少量渗漏，可再补缝，确保缝合严密、牢靠。也可在缝合处使用内镜专用双腔导管喷洒纤维蛋白胶。由于胆管下端存在梗阻，注生理盐水时压力不宜太大，注入量不宜过多。②空肠置管造瘘术:为减少姑息性体外引流术后大量胆汁丢失影响患者消化功能，需要同时行空肠造瘘术，以便术后桥接回输胆汁。笔者所在科室早期采用腹腔镜辅助下空肠造瘘术，需在左上腹壁相应位置做一小切口，提出肠管，于体外置管缝合［8］。近年来，随着腹腔镜下缝合技术水平的提高，完全腹腔镜下空肠造瘘术不仅可以达到与开腹手术相同的效果，而且切口更小，内脏干扰更轻，患者恢复更快［9］。但在置入造瘘管时，务必明确找到Treitz韧带，辨别出空肠近端与远端，通过置入已知长度的无菌纱布条作为软标尺，在空肠舒张状态下确定造瘘口的位置。为了便于判断造瘘管置入远端空肠腔内的长度，也可将造瘘管预先标记。双层荷包及隧道式包埋固定后，需要围绕空肠壁上造瘘管的引出点间断浆肌层缝合3或4针，缝线勾出体外暂不固定。为防止缝线交错，穿过浆肌层的缝线两端应平行摆放在不同方向。使用穿刺钩针经B孔多点穿刺时，穿刺位点虚拟几何图形应与各缝合位点对应一致，然后在非气腹状态下匀力将各缝线收紧后打结固定，完成造瘘空肠壁与腹壁的固定。应尽可能低压恢复气腹，腹腔镜下再次观察，必要时可直视下补充缝合。通过测量体外引出的造瘘管长度，可以更准确地判定空肠腔内置管长度。

3.3 辅助治疗与肠外营养相比，肠内营养更简便、安全，有利于维护肠黏膜屏障和全身免疫系统功能，减少肠道细菌移位，且费用低、并发症少［10-11］。术后1～3 d即可开始经空肠造瘘管滴注肠内营养液，肠蠕动恢复后便可灌注全流质营养液。给予胰酶类药物有助于提高消化功能。黄疸消退后，肝、肾功能得以改善，部分患者可行辅助放化疗、分子靶向治疗及免疫治疗，有利于延长生存期［12-18］。益气活血中药能减轻放化疗所致的消化道不良反应，改善临床症状［19-21］。以中央型和效应型记忆T细胞为观察指标，可动态监测各种治疗手段对免疫状态的影响，探索建立优化、高效、个体化的抗肿瘤联合治疗方案［22］。对顽固性癌痛患者，可采用椎管内麻醉或皮下埋植镇痛泵的方法治疗，与口服、肌内注射或静脉注射等方法相比，予较少剂量即可有效镇痛。

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