射频消融在骨转移癌姑息治疗中的应用

鱼锋 张清 赵海涛 徐立辉 牛晓辉

射频消融在骨转移癌姑息治疗中的应用

鱼锋 张清 赵海涛 徐立辉 牛晓辉

目的探讨射频消融在骨转移癌治疗中的安全性和有效性。方法2008 年 11 月至 2012 年12 月，我科应用射频消融治疗骨转移癌 19 例，男 10 例、女 9 例，平均年龄 57 ( 41～76 ) 岁，原发病灶分别是：肺癌 11 例，肾癌 2 例，乳腺癌、甲状腺癌、直肠癌、胃癌、肝癌各 1 例，原发不明 1 例。19 例共消融21 处病灶，病灶分别位于股骨 ( 9 处 )、骨盆 ( 6 处 )、肱骨 ( 5 处 )、胫骨 ( 1 处 )。手术方法：16 处病灶行射频消融后肿瘤刮除，重建骨连续性；另外 5 处病灶只行经皮射频消融，其中 3 处股骨干病灶行髓内针固定。术后进行随访，并用疼痛评分及功能评分进行疗效评价、检查有无复发及手术的安全性。评价方法：( 1 ) 术前和术后疼痛评分 ( 数字分级法 ) 对比；( 2 ) 长期 ( ＞6 个月 ) 存活患者的功能评定 ( MSTS 评分 )。结果平均随访10 ( 1～32 ) 个月。死亡 15 例，平均存活 9.7 ( 1～32 ) 个月，疼痛评分术前平均 8.1 分，术后 1 周平均 2.2 分，术后 3 个月平均 2.7 分，术前和术后比较，差异有统计学意义 ( P＜0.01 )。对术后存活超过 6 个月的 12 例进行功能评定，优良率为 83.3%。1 例术后 6 个月消融处再次疼痛，口服止疼药物治疗，11 个月后原发病进展死亡。1 例术中在止血带处发生热损伤。1 例术后皮缘坏死。结论射频消融治疗骨转移癌是一种安全有效的方法，对局部病灶可以缓解疼痛，控制肿瘤进展。

导管消融术；骨肿瘤；肿瘤转移；微波

射频消融 ( radiofrequency ablation，RFA ) 已广泛应用于骨肿瘤的治疗。本研究探讨我科采用射频消融术在骨转移癌姑息性治疗中的适应证、并发症，并评估术后治疗效果，从而评价其在骨转移癌治疗中的安全性和有效性。

资料与方法

一、临床资料

2008 年 11 月至 2012 年 12 月，应用射频消融治疗骨转移癌 19 例，均有完整随访资料，其中男10 例，女 9 例，年龄 41～76 岁，平均 57 岁。19 例共 21 处病灶行射频消融 ( 2 例分别消融 2 处 )：位于股骨 9 处、骨盆 6 处、肱骨 5 处、胫骨 1 处。术前均行穿刺活检确诊为转移癌，原发病灶分别是：肺癌 11 例，肾癌 2 例，乳腺癌、甲状腺癌、直肠癌、胃癌、肝癌各 1 例，原发不明 1 例。

二、手术方法

1. 肿瘤消融刮除，重建骨连续性：该手术方法的入组条件是，病灶相对局限，手术结合射频消融可以达到边缘切除的外科边界。本组 15 例，共 16 处病灶行射频消融后肿瘤刮除。病灶位于股骨 5 处、骨盆 5 处、肱骨 5 处、胫骨 1 处。手术过程：切开皮肤、皮下、深筋膜，显露肿瘤部位，保护正常组织，尤其是重要血管神经束。根据肿瘤的大小和形状，将电极插入肿瘤内。如肿瘤较大，则分次调整电极针位置进行瘤体内多靶点消融。在射频消融加热过程中，肿瘤外围以冷生理盐水降温，肿瘤中心温度超过 90 ℃ 后开始计时，持续消融 5～10 min，刮除或切除消融后肿瘤组织及部分周围组织，视病变部位及骨质的保留情况采取骨水泥、钢板、髓内针等措施加固骨与关节强度 ( 图1～3 )。

2. 经皮病灶消融，必要时行闭合髓内针固定：该手术方法的入组条件是，病灶弥漫无法全部去除或切除后重建困难。本组 4 例，共 5 处行经皮闭合射频消融。病灶位于股骨干 3 处，股骨髁 1 处，髋臼 1 处。手术过程：计算机导航或术中透视，确定肿瘤位置，经皮将射频电极置于病灶内。肿瘤中心温度超过 90 ℃ 后开始计时，持续消融 3～7 min，根据肿瘤大小可以多点消融，股骨干 3 处病灶消融后闭合行髓内针固定，股骨髁和髋臼单纯消融。

三、术后随访

术后对所有病例进行了 1～32 个月的随访。

四、疗效评定

1. 用数字评分法对疼痛进行评分：依疼痛程度评分 ( 0～10 分 )，0 分为无痛，10 分为最痛。分别在术前、术后 1 周、术后 3 个月进行疼痛评分，分值用成组资料的配对 t 检验。

2. 对术后存活超过 6 个月的患者进行术后功能评定，根据 MSTS 骨骼肌肉肿瘤术后肢体功能评定标准：疼痛情况、活动能力、患者接受程度、辅助用具应用情况 ( 下肢 ) / 手的功能 ( 上肢 )、行走能力( 下肢 ) / 手的位置 ( 上肢 ) 和步态 ( 下肢 ) / 举物能力( 上肢 ) 6 项内容进行评分，每项分值为 0～5 分，共6 个等级，按等级记分，满分 30 分，积分 25.1～30 为优，20.1～25 为良，16.1～20 为中，≤16 为差[1-2]。

3. 复发情况检查：行切开手术，肿瘤刮除的病灶，通过 X 线、CT 观察肿瘤复发及是否有骨折等相关情况。

结 果

所有病例均获 1～32 个月随访，平均 10 个月。死亡 15 例，其中 14 例因原发病进展于术后 3～32 个月内死亡，1 例术后 1 个月死于心肌梗死。死亡病例术后平均存活 9.7 个月。

图 1 患者，男，61 岁，肺癌，多发骨转移。股骨上段转移癌图 2 射频消融图 3 消融后刮除病灶，骨水泥填充，髓内针固定Fig.1 A 61-year-old male had lung cancer and multiple bone metastases. Metastatic lesions were in the proximal femurFig.2 Radiofrequency ablationFig.3 Intralesional curettage, bone cementation and intramedullary nail fxation after the RFA

一、局部有效性

1. 疼痛评分：术前疼痛评分平均 8.1 ( 4～10 )分，术后 1 周平均 2.2 ( 0～4 ) 分，术后 3 个月平均2.7 ( 0～4 ) 分。术后评分和术前评分进行成组资料配对 t 检验，患者术后疼痛较术前明显改善，差异有统计学意义 ( P＜0.01 ) ( 表1 )。

2. 功能评定：对术后存活超过 6 个月的 12 例，对其进行术后功能随访，其中股骨 5 例，骨盆4 例，肱骨 2 例，胫骨 1 例；本组 12 例 MSTS 评分最高 28 分，最低 11 分，平均 23 分，其中优 8 例，良 2 例，中 1 例，差 1 例，优良率 83.3% ( 表1 )。

3. 1 例股骨髁病灶经皮消融 6 个月后疼痛复发；15 例行射频结合刮除的病例，随访中手术处均无肿瘤复发，得到了良好的局部控制。

二、局部安全性

对术后 6 个月疼痛复发的 1 例，口服止痛药物治疗，术后 11 个月死于原发病进展。1 例肱骨干转移癌者术中在止血带处发生热损伤，术后 1 个月死于心肌梗死。1 例骨盆患者出现皮缘坏死，清创后愈合。19 例随访期内，无神经损伤，手术部位无其它骨相关事件发生。

表1 术后存活超过 6 个月的 12 例随访情况Tab.1 The follow-up data of the 12 patients whose postoperative survival time was more than 6 months

讨 论

射频消融作为肿瘤热疗的一种方法，已广泛应用于临床。射频消融的原理是将频率为 460～500 kHz 的射频电流通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热，从而对肿瘤产生杀伤作用。恶性肿瘤细胞对热损伤较为敏感[3]。Rossi 等于 1990 年率先采用射频消融技术治疗肝脏恶性肿瘤[4]，1995 年 Anzai等[5]采用该技术首次治疗脑肿瘤。

射频消融用于骨转移癌主要为姑息治疗。Callstrom 等[6]报道 12 例在 CT 或 B 超引导下经皮微创射频消融治疗骨转移灶，达到了良好的止痛效果。郑龙坡等报道 8 例 CT 引导下射频消融治疗骨转移癌，止痛效果满意[7]。本组 19 例共 21 处病灶行射频消融，术前疼痛评分平均 8.1 分，术后 1 周平均2.2 分，术后 3 个月平均 2.7 分，术前和术后比较，差异有统计学意义 ( P＜0.01 )。

对于转移癌病灶范围广泛、无法手术切除或切除后重建困难的病灶，用射频进行止痛治疗。本组5 处病灶采取经皮闭合射频消融，3 例股骨干同时行髓内针固定，预防病理骨折，达到了预期效果。

一般对于情况好，病灶范围相对局限的患者，单纯经皮射频消融，不能完全杀灭肿瘤。如果肿瘤和主要神经血管紧邻，有可能损伤神经血管。单纯消融不能解决骨强度问题，有病理骨折时，不能解决骨的连续性问题。所以对于范围相对局限的病灶，我们尝试手术结合射频消融达到边缘切除的外科边界。本组 15 处病灶，我们先行肿瘤部位处切开，在肿瘤外正常组织内分离，用湿纱布保护，尤其是神经和血管，然后对肿瘤进行射频消融，由于保护了重要组织，可以加大消融功率、延长消融时间，当肿瘤全部凝固坏死后，刮除病灶，既减少了出血，又降低了局部污染，然后重建骨连续性，解决骨强度的问题，尤其是有病理骨折的患者，更适宜该治疗。本组 15 例共 16 处病灶，行切开消融，肿瘤刮除，随访中手术处均无肿瘤复发，得到了良好的局部控制。所以一般对于情况好的患者，通过术中行射频消融后刮除肿瘤，可以降低复发率，达到满意的肿瘤局部控制，又保留了良好的功能，本组存活超过 6 个月的 12 例，术后功能优良率达 83.3%。射频消融最常见的副作用就是对正常组织的热损伤。由于射频消融过程中，消融电极和贴在身体上的负极板构成一个电流回路，产生一定的热量，手术区域皮肤必须保证有良好地散热，才能避免热损伤。Cioni 等对 38 例骨样骨瘤者行 CT引导下经皮射频消融，术后 2 例出现局部皮肤灼伤[8]；Nakatsuka 等应用射频消融联合椎体成形术治疗 17 例恶性骨肿瘤 23 处骨病灶，22 处病灶成功实施射频消融，4 例因肿瘤破坏椎体后缘皮质和椎弓根而出现神经损伤症状[9]。本组病例中出现 1 例止血带处严重的热损伤，主要原因是因为止血带影响了散热。在进行射频消融治疗时，术中除了要注意保护主要神经血管和重要脏器外，还要格外注意电流回路的散热问题。

射频消融术对骨转移癌病灶行姑息治疗，可以有效止痛；同时结合肿瘤刮除，重建骨连续性，在去除肿瘤的基础上最大限度地保留了肢体功能，该技术并未增加肿瘤局部复发、术后感染等并发症的发生率，是一种安全有效的方法。

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( 本文编辑：代琴 李贵存 )

本刊正式被美国化学文摘数据库收录公告

本刊现为中国科技论文统计源期刊。2013 年 1 月，本刊经美国化学文摘数据库审理委员会审核通过，并从2013 年第 1 期开始，正式被美国化学文摘数据库收录。

特此公告！

《中国骨与关节杂志》编辑委员会

A application of radiofrequency ablation in the palliative treatment of bone metastases

YU Feng, ZHANG Qing, ZHAO Hai-tao, XU Li-hui, NIU Xiao-hui. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of radiofrequency ablation ( RFA ) in the treatment of bone metastases.MethodsFrom November 2008 to December 2012, 19 patients with bone metastases were treated with RFA in our department. There were 10 males and 9 females with an average age of 57 years old ( range; 41-76 years ). Lung carcinoma was the most common primary tumor ( n=11 ), followed by kidney carcinoma ( n=2 ), breast carcinoma ( n=1 ), thyroid carcinoma ( n=1 ), rectal carcinoma ( n=1 ), gastric carcinoma ( n=1 ), hepatocellular carcinoma ( n=1 ) and unknown carcinoma ( n=1 ). There were totally 21 lesions in the 19 patients, including 9 lesions in the femur, 6 lesions in the pelvis, 5 lesions in the humerus and 1 lesion in the tibia. Curettage and reconstruction after the RFA were performed for 16 lesions. Percutaneous RFA was performed for 5 lesions, and 3 of them in the femoral shaft were fxed with intramedullary nails. During the follow-up, the pain scores and function scores were used to evaluate the effects and check the recurrence and the safety of the surgery. There were 2 kinds of evaluation methods. ( 1 ) The preoperative and postoperative pain scores were compared ( numerical rating scale ). ( 2 ) The function evaluation of the patients whose survival time was more than 6 months was performed ( the Musculoskeletal Tumor Society MSTS rating scale ).ResultsThe mean follow-up period was 10 months (range; 1-32 months ) and the mean survival time was 9.7 months ( range; 1-32 months ). Fifteen patients were dead. The mean pain score was 8.1 points before the surgery and 2.2 points and 2.7 points at 1 week and 3 months after the surgery respectively, and there were statistically signifcant differences before and after the surgery ( P＜0.01 ). Local pain recurred in 1 patient at 6 months after the ablation with the pain score of 7 points, who received oral analgesic but died 11 months later due to the progress of primary tumors. One patient had thermal damage around the skin adjacent to the tourniquet during the surgery and 1 patient developed wound necrosis after the surgery. The function evaluation was performed in 12 patients whose survival time was more than 6 months, and the excellent and good rate was 83.3%.ConclusionsThe RFA is a safe and effective approach in the palliative treatment of bone metastases. The local paincan be relieved and the development of bone metastases can be controlled.

Catheter ablation; Bone neoplasms; Neoplasm metastasis; Microwaves

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.007

R738.1

100035 北京积水潭医院骨肿瘤科

牛晓辉，Email: niuxiaohui@263.net

2013-12-25 )