脊髓缺血再灌注损伤的发病特点与治疗

艾琪勇 蔡林 罗越 刘辉 洪国峰

脊髓缺血再灌注损伤的发病特点与治疗

艾琪勇 蔡林 罗越 刘辉 洪国峰

目的通过临床资料分析探讨脊髓缺血再灌注损伤 ( spinal cord ischemia-reperfusion injury，SCII ) 的发病特点及治疗。方法回顾性分析 2003 年 1 月至 2013 年 9 月，我院脊柱外科发生的 6 例 SCII 临床资料，年龄 56～78 ( 63±3.5 ) 岁，6 例均于术后 2 h 内出现 SCII，收集资料并对病史特点、治疗及预后进行客观分析。结果6 例脊髓减压术后 1～2 h 脊髓功能呈进行性丧失，发生 SCII 后立即给予大剂量甲泼尼松龙、脱水、营养神经类药物使用后脊髓功能逐渐恢复，术后 14～24 天脊髓功能恢复正常。结论脊髓缺血再灌注损伤好发于中老年颈胸段，损伤程度可能与脊髓生理解剖特点、脊髓压迫程度、范围、时间以及围手术期治疗相关。其诊断需要结合病史、临床症状及影像学资料，缺一不可。SCII 发生后甲泼尼松龙的治疗是有效的。

脊髓缺血；再灌注损伤；疾病特征；治疗

脊髓缺血再灌注损伤 ( spinal cord ischemiareperfusion injury，SCII ) 常发生于脊髓长期缓慢受压迫出现相关脊髓损伤症状的患者在通过手术减压后随即出现更严重的部分或原受压平面以下全脊髓损伤症状[1]。虽然其发生率仅占行脊髓减压手术患者的 1.5%～3%，但如不及时处理，脊髓功能可能长期或永久损伤，严重影响患者生活质量[2]。回顾性分析 2003 年 1 月至 2013 年 9 月，我院脊柱外科共发生脊柱缺血再灌注损伤 6 例患者的临床过程，以对SCII 的发病特点及治疗提供参考。

资料与方法

一、临床资料

本组 6 例 SCII 中男 4 例，女 2 例，年龄 56～78 ( 63±3.5 ) 岁。颈椎手术 4 例，其中脊髓型颈椎病经前路颈椎间盘摘除融合内固定 2 例，C6平面神经鞘瘤经后路肿瘤切除钉棒系统内固定 1 例，脊髓型颈椎病经后路多节段单开门椎管减压 1 例；胸椎手术2 例，胸椎黄韧带钙化经后路全椎板及黄韧带切除减压钉棒系统内固定术 1 例，胸椎板软骨瘤经后路肿瘤切除减压钉棒系统内固定术 1 例。6 例均出现相应节段脊髓压迫所出现的感觉及活动障碍。手术过程中均可见病变节段脊髓呈不同程度受压，术后可见脊髓受压解除。

二、临床症状

患者术前均有脊髓压迫症状，主要为步态不稳，四肢肌力减退，病理征阳性。6 例中术后复苏清醒后四肢活动感觉正常。其中脊髓型颈椎病3 例、颈椎神经鞘瘤 1 例于术后 1 h 内出现相应平面感觉及运动功能障碍；胸椎手术 2 例于术后 2 h 内出现相应平面感觉及运动功能障碍。出现上述症状后，当即行脊柱 MRI 检查均未见血肿或脊髓内固定物压迫。

三、治疗方案

胸椎手术者 2 例于手术前 3 天静脉滴注地塞米松 5 mg / 12 h 及 20% 甘露醇 250 ml / 12 h 治疗。手术过程中除脊髓型颈椎病经后路多节段单开门椎管减压 1 例未予以甲泼尼松龙治疗，其余 5 例脊髓减压时均予以甲泼尼松龙 ( methylprednisolone，MP ) 500 mg 静脉快速滴注。6 例出现上述脊髓损伤症状后急查 MRI 排除血肿或脊髓压迫后均给予 MP 1000 mg 静脉滴注，神经节苷脂钠 80 mg / 天维持1 周后改为 40 mg / 天，维生素 C ( 3.0 g / 天 )，灯盏花素 ( 150 mg / 天 ) 用至患者出院。为避免应激性溃疡给予静脉滴注泮托拉唑 60 mg / 天，用药 1 周，给予无法进食或进食量较少的患者营养对症支持治疗至患者饮食恢复正常。同时指导患者有意识进行肢体供能恢复锻炼。

结 果

胸椎手术者 2 例于术后 12～18 h 双下肢远端恢复感觉，肌力 1 级；术后 5～6 天双下肢肌力 3 级；术后 14～15 天恢复正常。脊髓型颈椎病经后路多节段单开门椎管减压 1 例于术后 1 周四肢远端恢复感觉；术后 15～18 天四肢肌力均为 3 级；术后 24 天恢复正常。其余 4 例于术后 24 h 内双足趾恢复运动及感觉；术后 6 天肌力恢复至 3+级；术后 10～12天恢复正常。

典型病例

患者，男，73 岁，因胸椎管狭窄症：T7～8、T11～12节段黄韧带增厚骨化入院。术前 3 天予以地塞米松 5 mg / 12 h 及甘露醇 250 ml / 12 h 治疗。术中见 T11～12节段黄韧带增厚骨化并压迫脊髓。脊髓减压前 30 min 予以 MP 500 mg 静脉注射，常规摘除骨化黄韧带及钉棒系统内固定。术后 0.5 h 询问术前症状消除，体检双下肢活动感觉正常，鞍区感觉正常。术后 2 h 患者于 T11平面以下区域出现感觉及运动功能障碍。急查 MRI 提示未见手术区未见血肿或内固定器材压迫脊髓后给予 MP 1000 mg 静脉注射及营养神经、改善循环、抗自由基等对症支持治疗后12 h 双足趾感觉恢复，肌力 1 级，术后 14 天康复出院 ( 图1，2 )。

图 1 T11～12 椎间盘突出，相应节段黄韧带钙化Fig.1 T11-12 intervertebral disc protrusionwith ossifcation of the ligamentum favumof the corresponding segments

图 2 T11～12 经后路椎间盘黄韧带切除钉棒系统内固定术后发生 SCII 后复查 MRI未见明显血肿或内固定物压迫脊髓Fig.2 SCII occurred after T11-12 ligam-entum flavum resection and screw-rod internal fxation by the posterior approach,but the MRI showed no obvious hematoma or compression of the internal fxator on the spinal cord

讨 论

一、SCII 的发病特点

SCII 主要发生于对氧需求程度较高的器官组织。脊髓属于中枢神经，其微循环的丰富提示其对供能的需求大，所以 SCII 除发生在心、脑组织外，脊髓也为其好发部位。缺血时间是影响 SCII 发生的重要因素。人体各组织器官对一定时间内的缺血有耐受能力，当缺血时间越长，再灌注后发生损伤可能性越高。在慢性缺氧状态下细胞只能以无氧分解提供 ATP，且 ATP 的生成远远少于有氧分解所提供。ATP 生成的紊乱及长期无氧分解所致乳酸堆积导致细胞结构受损，甚至细胞坏死裂解后释放大量炎症趋化因子等对轻度损伤的细胞。再灌注后因血流学改变及高氧情况下脂质氧化及自由基的产生对仅存的正常细胞进一步损坏最后导致细胞功能短暂或永久丧失。SCII 的发病率较低，我科近 10 年仅发生 6 例 SCII，且发病年龄主要偏向中老年。本组6 例均于 2 h 内出现 SCII，这与 SCII 发生 24 h 内，尤其脊髓减压 3 h 内释放大量炎症趋化因子及相关活性蛋白相关[3-4]。本研究中 6 例均为颈胸段脊髓，由于 L1平面以下均为马尾神经根，所以 SCII 仅发生于颈胸段脊髓。脊髓型颈椎病伴严重后纵韧带骨化压迫脊髓患者多见。在颈胸髓压迫中，颈髓血供丰富及椎管 / 脊髓比值较大是颈髓受压后代偿能力较胸髓的高的主要原因。胸椎椎管 / 脊髓比值小，即胸脊髓最易受压，且全脊髓血供在 T4～5及 T11～12处最差，其代偿能力差易发生 SCII，正如上述典型病例即为 T11～12处黄韧带钙化所致。脊髓型颈椎病 1 例因多节段颈髓压迫，在行经后路单开门减压术后四肢感觉活动功能丧失，术中未予以 MP 冲击治疗，在经上述治疗后，术后 1 周开始恢复，而其它单节段脊髓压迫患者术中予以 MP 冲击治疗，虽然出现SCII 症状，但均于术后 24 h 开始恢复。由此考虑MP 的预防性治疗在脊髓减压术中是必要的。SCII 的发生可能不仅与是否术中给予 MP 冲击治疗，而且与脊髓压迫程度、压迫面积及压迫时长相关。6 例脊髓减压患者术后均述术前症状消失，体检提示脊髓功能正常说明术中无脊髓损伤，且脊髓减压手术治疗有效，该特点是区分脊髓术中损伤与术后 SCII发生的鉴别要点。

二、SCII 的诊断

SCII 的早期诊断是挽救脊髓功能的重要步骤，诊断 SCII 的患者一般符合以下标准：( 1 ) 好发于中老年人，好发部位均于颈胸椎；( 2 ) 存在慢性脊髓压迫病史；( 3 ) 均有脊髓减压手术史；( 4 ) 脊髓减压术后脊髓功能正常；( 5 ) 脊髓损伤症状多发生在术后数小时内；( 6 ) 症状与脊髓减压手术平面符合，且症状呈进行性加重；( 7 ) 出现症状后影像学检查未提示与症状相符合的脊髓层面出现再次出现压迫。

三、SCII 的治疗

无论从临床研究或动物实验证明围手术期小剂量地塞米松 ( 0.025 mg / kg ) 治疗、脊髓减压前MP 大剂量使用 ( 30 mg / kg ) 及 SCII 确诊后 MP 治疗 ( 第 1 h 内 30 mg / kg 15 min 滴完，其后 23 h 以5.4 mg / kg 维持 ) 均具有其有效性[5-7]，可有效降低 SCII 的发病，减轻症状及促进脊髓功能恢复。除上述治疗方案外，针对其发病机制，近几年不少研究表明神经营养类药物如单唾液酸四己糖神经节苷脂 ( 80 mg / 天 )、抗自由基药物如维生素 C ( 3.0 g / 天 )、改善循环类药物如红花注射液、他汀类等药物、高压氧治疗、亚低温治疗方案等具有有效治疗 SCII 的作用。SCII 的发生率虽低，但其损伤较重可能导致永久性损伤，在及时诊断 SCII 后予以上述方案治疗尽可能阻止再灌注损伤，保护神经功能。现今还有如甲氧基欧芹酚、海藻糖及肝素等在动物实验中均表明对脊髓再灌注损伤中神经细胞起保护作用[8-10]，但仍缺乏临床治疗评估，更具体更有效的预防及治疗 SCII 的方案有待研究。

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( 本文编辑：马超 )

Onset features and the treatment of spinal cord ischemia-reperfusion injury

AI Qi-yong, CAI Lin, LUO Yue, LIU Hui, HONG Guo-feng. Department of Orthopedics, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, PRC

ObjectiveTo analyze and investigate the onset features and the treatment of spinal cord ischemia-reperfusion injury ( SCII ) based on the clinical data.MethodsThe clinical data of 6 patients with SCII who were adopted from January 2003 to September 2013 were retrospectively analyzed. Their mean age was ( 63±3.5 ) years old ( range; 56-78 years ). SCII occurred to all the 6 patients within 2 hours after the operation. The data was collected, and the medical history characteristics, treatment and prognosis were objectively analyzed.ResultsThe spinal cord dysfunction was gradually aggravated in the 6 patients at 1 to 2 hours after the spinal cord decompression surgery. All the patients were treated with large doses of methylprednisolone ( MP ), dehydration and neuronutritional medicine immediately. Thanks to the treatment, all of them were well recovered at 14 to 24 days after the surgery, and the normal spinal cord function was restored.ConclusionsSCII mainly occurs in cervical and thoracic segments of the middle-aged and elderly patients. The degree of injury may be relevant to the anatomical and physiological characteristics, the degree, range and time of spinal cord compression and the perioperative treatment. The medical history, clinical symptoms and imaging data should be considered in the diagnosis. The MP is effective in the treatment of SCII .

Spinal cord ischemia; Reperfusion injury; Disease attributes; THERAPY

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.003

R683.2

430071 武汉大学中南医院骨科 ( 艾琪勇，蔡林，罗越，刘辉 )；武汉大学口腔医院 ( 洪国峰 )

蔡林，Email: cailintm@hotmail.com

2013-10-17 )