肿瘤假体置换在肱骨近端恶性骨肿瘤治疗中的应用

王永贵 刘江涛

. 骨肿瘤 Bone neoplasms .

肿瘤假体置换在肱骨近端恶性骨肿瘤治疗中的应用

王永贵 刘江涛

目的探讨肿瘤假体置换在肱骨近端恶性骨肿瘤中应用的临床疗效。方法回顾分析 2000 年7 月至 2010 年1 月，我院治疗的 32 例肱骨近端恶性骨肿瘤患者，其中骨肉瘤10 例，尤文氏肉瘤6 例，骨巨细胞瘤7 例，转移癌5 例，软骨肉瘤4 例。肩关节功能重建的方法是采用定制的人工肩关节肿瘤假体，术后根据 Enneking 骨骼肌肉肿瘤术后肢体功能评定标准进行疗效评价。结果术后随访3.1～5.3 年 ( 平均4.2 年 )，32 例中2 例死亡，2 例复发，1 例发生假体周围慢性感染，2 例发生肩关节半脱位；所有患者肘、腕关节和手的功能基本正常，肩关节外展 60°～90° ( 平均 75° )，前屈 35°～55° ( 平均 45° )，后伸 40°～60° ( 平均50° )，内收15°～20° ( 平均17.5° )。根据 Enneking 的骨骼肌肉肿瘤术后功能评分系统对 32 例进行评估，最低11 分2 例，最高28 分2 例；其中24～30 分14 例，18～23 分9 例，12 ～17 分7 例，12 分以下2 例，优良率为 71.9%。结论人工肩关节假体置换在治疗肱骨近端恶性肿瘤，不仅能保留患肢完整的外观形态，而且能在很大程度上保留上肢的功能，是一种值得肯定的治疗方法。

假体植入；假体和植入物；肱骨；近端肢体

肱骨近端恶性肿瘤以骨肉瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、转移瘤较为常见，临床治疗过程中比较棘手，以往治疗方法主要是采用截肢术，但该治疗方法并未提高患者的生存率，且患者生活质量明显下降，近20 多年来，随着新辅助化疗的逐步完善和外科技术的进展，肿瘤瘤段切除、人工肩关节置换已成为治疗肱骨近端恶性骨肿瘤的重要方法之一。该方法可以达到切除肿瘤组织，保留肢体，重建关节功能的目的，故目前利用人工关节技术进行保肢手术已成为治疗肱骨近端恶性肿瘤的发展趋势。2000 年7 月至 2010 年1 月，我院骨科共对 32 例肱骨近端恶性骨肿瘤患者行肿瘤瘤段切除及人工肩关节假体置换术，并进行了平均4.2 年的随访。

资料与方法

一、一般资料

本组 32 例肱骨近端恶性骨肿瘤患者均行肩关节功能重建手术，重建的人工假体关节由 LINK 公司和施乐辉公司定制。其中：男19 例，女13 例，年龄13～67 岁，骨肉瘤10 例，尤文氏肉瘤6 例，骨巨细胞瘤7 例，转移癌5 例，软骨肉瘤4 例。主要症状是病变渐进性疼痛、肿胀和压痛，肩关节功能障碍，其中6 例就诊时已发生病理性骨折。

二、术前准备

术前完善常规辅助检查，充分了解患者全身情况，评估手术风险；必要时行胸部 CT 排除肺部转移，术前拍患肢最近时期1∶1 比例标准正侧位 X 线片，包括全段骨骼，必要时拍健侧肢体片，并在拟切除部位做好标记，供人工假体厂家测量定制。加拍患肢 CTA 及 MRI，了解软组织及髓内侵犯程度，血管神经是否受累，拟定需要切除的软组织范围，确定判断关节软组织重建修复的可能性，并确定截骨平面。术前进行交叉配血，备红细胞及血浆，术前均应行骨穿刺活检针穿刺活检，本组病例原发性肿瘤给予 ADMI 化疗方案即阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺化疗药物正规化疗1～2 个疗程，转移性肿瘤给予 AMI 化疗方案正规化疗1～2 个疗程，化疗期间监测血象及肝肾功能，必要时给于升粒细胞、保肝、利尿等对症治疗；切除肿瘤后作肿瘤坏死率检查，根据坏死率高低决定术后的化疗方案。

三、手术方法

患者平卧位，24 例采用臂丛麻醉，8 例采用静脉复合麻醉，患肩垫高约 30°，头偏向健侧，选择肩关节前外侧入路，自三角肌、胸大肌间隙进入，保护头静脉，暴露出病变组织并彻底切除该组织，术中按照无瘤原则在病变范围以外5 cm 处的正常骨作为截骨平面，软组织肿瘤的切除包括肿瘤反应带及邻近1 cm 的正常组织，为达到彻底切除肿瘤的目的，术中采用“三点法”[1]术中冰冻切片评判切除彻底与否，即一点取材于肿瘤组织以明确肿瘤性质，二点取材于肿瘤切除后保留的正常软组织，以确定是否有肿瘤组织残存；三点于截骨端保留部髓腔内取材，以明确保留部骨髓腔内是否有肿瘤细胞残留，若保留部组织内无肿瘤细胞则切除彻底，若仍有肿瘤细胞则需要扩大切除范围，然后将人工肿瘤假体柄按约 30°～35° 的后倾角方向插入到合适的深度，假体肱骨头应高于大结节5 mm，术中尽量保证肱二头肌长头腱的完整性，并以其松紧度来调整假体高度，且不能有肩峰下撞击。将大结节处附着的肌肉和肌腱与金属假体上预设的金属“鼻部”固定以重建肩部运动功能。重建肩袖并检查假体各方向的稳定性。冲洗切口，彻底止血，依次缝合至皮肤，放置负压引流管1 枚。

四、术后处理

除进行骨科手术后的常规处理外，术后早期即开始嘱患者进行患肢功能锻炼，减少粘连，增加肩关节活动度；同时在手术伤口愈合后即开始进行化疗，根据测定的肿瘤坏死率高低来制定化疗方案，本组原发性肿瘤的患者术后继续给予 ADMI 化疗方案即阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤、异环磷酰胺方案化疗3～4 疗程，转移性肿瘤患者术后给予 AMI 化疗方案化疗3～4 个疗程。

五、疗效评定

根据 Enneking 肢体肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评估标准[2]进行功能评定，上肢功能评分包括疼痛，术后功能整体评价，接受程度，手部活动度，操作灵活度，提物能力6 个方面，总分 30 分，每个项目满分5 分，最低 0 分。优：24～30 分；良：18～23 分；中：12～17 分为；差：12 分以下。

结 果

本组 32 例均随访3.1～5.3 年，平均4.2 年。其中1 例尤文氏肉瘤患者在术后11 个月因肝、肺、脑等重要脏器转移死亡；1 例转移癌患者术后6 个月因肺部原发腺癌死亡；1 例术后3 年发生假体周围慢性感染，假体取出，扩创，感染控制后行假体翻修术，术后假体功能良好；2 例在分别在术后7 个月与11 个月出现局部复发而行截肢术，至今仍无瘤生存；2 例因术后未进行功能锻炼而分别在术后1 个月与3 个月发生肩关节半脱位，经积极的康复功能锻炼后肩关节恢复正常；至随访截止，所有假体均功能良好，未发现松动或断裂 ( 图1，2)。

术后随访结果显示，患者肘、腕关节和手的功能基本正常，肩关节外展 60°～90° ( 平均 75° )，前屈 35°～55° ( 平均 45° )，后伸 40°～60° ( 平均50° )，内收15°～20° ( 平均17.5° )。根据 Enneking的骨骼肌肉肿瘤术后功能评分系统对 32 例进行评估，最低11 分2 例，最高28 分2 例；其中24～30 分14 例，18～23 分9 例，12～17 分7 例，12 分以下2 例，优良率为 71.9% ( 表1)。

图1 a：术前右肩关节正位片，可见右肱骨近端囊性溶骨性破坏，骨壳完整光滑，考虑为骨巨细胞瘤；b：术前 MRI 显示肱骨近端膨胀性破坏，T1WI 呈中等信号，考虑为骨巨细胞瘤；c：术后复查右肩关节 X 线片，见假体位置良好，骨水泥充填好图2 a：术前右肩关节正位片显示肱骨近端溶骨性骨质破坏，局部有斑点样钙化，考虑为软骨肉瘤；b：术后复查右肩关节 X 线片显示假体位置良好，骨水泥充填好Fig.1 a: The preoperative anteroposterior film of the right shoulder joint showed cystic osteolytic destruction in the right proximal humerus and intact and smooth bone shell. Giant cell tumors should be considered; b: The preoperative MRI showed expansive destruction in the proximal humerus, and moderate signal on T1WI. Giant cell tumors should be considered; c: The X-ray of the right shoulder joint was reviewed after the operation, which showed good position of the prosthesis and good bone cement fillingFig.2 a: The preoperative anteroposterior film of the right shoulder joint showed osteolytic bone destruction in the proximal humerus, and local punctural calcification. Chondrosarcomas should be considered; b: The X-ray of the right shoulder joint was reviewed after the operation, which showed good position of the prosthesis and good bone cement filling

表1 肱骨近端恶性肿瘤行保肢手术前后的功能评估结果 ( 平均分数 )Tab.1 The functional evaluation results before and after the limb salvage for malignant bone tumors of the proximal humerus ( the average score )

讨 论

近年来，随着新辅助化疗的开展、外科技术的进步、影像技术及人工关节材料学的发展，恶性骨肿瘤的治疗发生了根本性的转变，尤其是新辅助化疗的应用，可以使恶性骨肿瘤患者的复发率和远处转移率得到有效控制，远期生存率及生存期限明显提高；而生物材料技术的发展及假体制造工艺的提高，使得人工关节置换术已经成为治疗恶性肿瘤的一种成熟的治疗方案，也成为治疗恶性肿瘤的标准手术之一。

一、人工肱骨头肿瘤假体置换的适应证

根据 Enneking 骨骼肌肉系统肿瘤分期为 I 期和II A 期可作为瘤体切除、关节重建，II B 期肿瘤经术前化疗、瘤体有所缩小、能够广泛切除的患者也可行关节功能重建。但对肿瘤侵犯重要血管、神经和周围大量软组织，以及有远处转移者为该手术的禁忌证；同时新近发生的感染、神经性关节病变、关节麻痹性病变、肩袖和三角肌功能缺失也为手术禁忌证。Dines 等[3]认为人工肱骨头置换术对伴有内科疾病导致身体衰弱，体格或精神状态不能配合术后康复计划，以及酗酒和有心理障碍的患者也应属于禁忌。

关于骨巨细胞瘤的治疗存在争议，对于选择病灶刮除植骨术，还是选择关节功能重建目前尚未统一。骨巨细胞瘤的传统外科治疗方法是刮除植骨术，但据相关文献报道采用该手术后肿瘤5 年复发率约 50%～60%[4]，目前世界卫生组织 ( WHO ) 最新分类将骨巨细胞瘤定为低度恶性肿瘤，故目前认为肿瘤边缘切除、关节功能重建为其根治手术。本组中7 例骨巨细胞瘤均为破坏严重且伴有病理骨折或刮除术后多次复发的患者，故我们给予瘤段切除，肿瘤假体置换重建肩关节，术后肩关节功能恢复十分理想 (26～28 分 )。

二、术后患者的生存率

四肢恶性骨肿瘤在20 世纪 70 年代以前以截肢为主要治疗手段，近20 多年来，随着新的诊断技术不断出现，可以实现疾病的早期发现、早期治疗；化疗技术更加科学、有效，尤其是新辅助化疗的应用，可以使骨肿瘤患者的复发率和远处转移率得到有效控制，远期生存率及生存期限明显提高；术前化疗可以使肿瘤的体积缩小、血供减少、肿瘤细胞坏死率提高，从而降低手术难度及术后复发率，使恶性骨肿瘤的生存率由过去的10%～20% 提高到50%～70%[4]，且研究结果显示其5 年生存率与采取截肢术的患者大致相同。本组患者术后生存率较长，主要与以下因素有关：(1) 术前 MRI、CTA 检查确定软组织的切除范围；(2) 术前正规的化疗方案化疗；(3) 为达到术中无瘤原则，术中采用“三点法”快速冰冻切片病理检查确定肿瘤切除范围，尽可能做到肿瘤组织的局部彻底切除；(4) 术后根据病检结果肿瘤坏死率测定制定的化疗方案继续化疗3～4 个疗程；(5) 术后及时有效的康复功能锻炼。

三、如何保证肩关节的稳定性

肩关节肿瘤假体置换与一般关节重建方法一样，都必须重视术后肩关节的稳定性，这也是术后肩关节能够获得良好功能的前提，而术后肩关节的稳定性则依赖于术中良好的组织重建及术后康复锻炼，术后的功能康复锻炼水平很大程度上取决于关节周围软组织的条件，即肩袖的受损程度。术中在瘤体切除过程中，应尽可能保留未受肿瘤侵犯的肩袖、关节囊和盂唇，并将肩袖组织缝合于人工肱骨头颈部特别设计的侧孔。Asavamongkolkul 等[4]采用5 mm 宽的美西纶带环绕肱骨头颈部并于盂唇固定，可有效防止肱骨头脱位或不稳。对于肩袖残留较少的患者，则可采用 40 mm 宽的达可纶片缝合于盂唇及肱骨假体近端，同时也可作为软组织重建的附着处。对于局部软组织切除过多的患者，可行背阔肌或胸大肌旋转肌瓣，以保证假体良好的软组织覆盖。

四、肿瘤复发的原因与再手术策略

恶性骨肿瘤保肢术最主要的并发症是肿瘤的局部复发，复发率各报道不一，为10%～20%，为预防复发，行保肢术时，术前按新辅助化疗方案化疗1～2 周，术中严格按无瘤原则进行，即手术范围应在正常组织内进行，截骨平面距肿瘤边缘5 cm 以远，软组织距肿瘤边缘1～2 cm，由于新辅助化疗的临床应用，目前对化疗敏感的患者可保留更多的正常组织。

本组有2 例分别在术后7 个月与11 个月局部复发，术后复发的主要原因与术中操作有关，故术中必须重视无瘤原则的操作，有些文献报道术前穿刺可导致肿瘤复发，本组除2 例在外院已行穿刺外，其余患者均在我院行术前穿刺，未发现针道种植，但术中必须连同穿刺部位的软组织一并切除，以防复发。术后继续化疗3～4 周。肿瘤一旦复发，应根据复发的部位、复发肿瘤周围的软组织情况决定是否行截肢术或行肿瘤扩大切除术，如果复发的肿瘤侵袭范围小，切除时能达到无瘤操作原则，切除后软组织覆盖良好，可选择扩大切除术，否则需行截肢或关节离断术。

五、术后并发症及其处理

肩关节假体置换术后的并发症中，肩关节不稳是最常见的，与肩袖及周围肌肉组织的切除和重建密切相关，肩关节不稳直接导致关节脱位或半脱位，但通过功能锻炼和保守治疗后，脱位或半脱位可得到矫正而不需移除假体。局部复发是肩关节假体置换术后最严重的并发症，这要求在肿瘤瘤体切除时，必须保证一个安全的外科边界，只有安全的边缘切除，才能最大限度地降低局部复发率。本组病例术中均对切除后残端组织进行“三点法”冰冻活检，确保肿瘤尽可能完整切除。术后2 例发生局部复发，因无法完整切除复发肿瘤而截肢术。深部感染也是假体置换术后比较严重的并发症，往往带来灾难性的后果，Asavamongkolkul 等[5]报道的59 例肱骨近段肿瘤假体重建结果中，2 例发生深部感染，经局部清创和灌洗，背阔肌旋转皮瓣加强假体表面软组织覆盖后，感染均得到彻底根治，假体得以保留，1 例术后3 年发生假体周围慢性感染，假体取出，扩创，感染控制后行假体翻修术，术后假体功能良好。肩关节置换术后假体松动的情况极为少见，Ferruzzi 等[6]对 33 例肱骨近端假体置换的患者进行了10 年以上的追踪随访，均未发现假体松动或骨质吸收的征象，他们认为这与上肢的非承重状态有关。

六、术后康复

术后有计划的康复功能锻炼也是保证术后肩关节稳定性的重要前提之一，可以避免术后肩关节半脱位、脱位。肩关节置换术后的康复分为3 个阶段[7]。第一阶段：术后6 周内主要为患肢的悬吊固定和肩关节被动运动等，此阶段主要是肩关节的被动活动包括前屈，后伸，外旋和外展等动作；第二阶段：术后7～12 周开始肩关节主动锻炼。包括肩关节前屈、内旋、外旋、内收、外展及上举动作。此阶段的功能锻炼主要是恢复肩关节活动度，同时有助于肌力恢复；第三阶段：术后13 周，主要包括主动运动和抗阻力运动，此阶段的康复训练是以恢复肩关节周围肌力和活动度为目的，可用弹力带做肩关节单个方向抗阻力训练，并逐渐加大肩关节的活动范围，直至肩关节活动范围恢复到正常或接近正常。

肱骨近端恶性骨肿瘤的复发与关节重建的方法无关，仅与肿瘤性质及外科边界有关，因此仔细选择适应证、熟悉肩关节的解剖和力学机制、根据术前影像学检查的结果确定手术范围、精确的重建技术以及充分的术前准备、完善的术后处理及有计划的功能康复训练及新辅助化疗可减少复发，延长患者的生命，提高患者的生活质量。

[1]李世德, 张向敏, 卓祥龙, 等. 半肩人工关节置换治疗肱骨上端肿瘤. 中国骨肿瘤骨病, 2005,4(1):15-18.

[2]Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al. Asystemfor the function evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop, 1993, 286:241-246.

[3]Dines D, Tuckman D, Dines J. Hemiarthroplasty for complex four-part fracture of the proximal humerus: technical considerations and surgical technique. Univ Pennsyl Orthop J, 2002,15(3):29-36.

[4]Weber KL. What’s new in musculoskeletal oncology. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(6):1400-1410.

[5]Asavamongkolkul A, Eckardt JJ, Eilber FR. Endoprosthetic reconstruction for malignant upper extremity tumors. Clin Orthop, 1999, 360:207-220.

[6]Ferruzzi A, Ruggieri P, Capanna R, et al. Prosthetic replacement of the proximal humerus: update of cases presented in 1981. In: Brown KLB, eds. Complications of limb salvage. Prevention, Management and Outcome. Montreal: ISOLS, 1991: 473-476.

[7]李伟, 张世权, 肖德明, 等. 人工肱骨头置换治疗骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效. 中国骨肿瘤骨病, 2009,8(3):282-284.

( 本文编辑：王永刚 )

Tumor prosthesis replacement in proximal humeral application in the treatment of malignant bone tumor

WANG Yong-gui, LIU Jiang-tao. Orthopaedic Department, the Affliated Xiangyang Hospital of Hubei University of Medicine, Xiangyang, Hubei, 441021, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical results of tumor prosthesis replacement in the treatment of malignant bone tumors of the proximal humerus.MethodsClinical data of 32 patients with malignant bone tumors of the proximal humerus who were treated from July 2000 to January 2010 were retrospectively analyzed. There were10 cases of osteosarcoma,6 cases of Ewing’s sarcoma,7 cases of giant cell tumors,5 cases of metastatic carcinoma and4 cases of chondrosarcoma. In functional reconstruction of the shoulder joint, the custom artificial tumor prosthesis of the shoulder joint was used. According to Enneking’s functional criteria after the muscular-skeletal tumor surgery, the clinical results were evaluated.ResultsAll the patients were followed up for4.2 years on average ( range:3.1-5.3 years ) after the operation. Among them, death occurred in2 cases, postoperative recurrence in2 cases, chronic periprosthetic infection in1 case and shoulder subluxation in2 cases. The elbow, wrist and hand functions in all the patients were normal. The shoulder abduction was 75° on average ( range: 60°-90° ), the fexion 45° on average ( range: 35°-55° ), the extension 50° on average ( range: 40°-60° ) and the adduction17.5° on average ( range:15°-20° ). According to Enneking’s functional criteria after the muscular-skeletal tumor surgery, the minimum score was11 points in2 cases and the maximum score was28 points in2 cases. There were14 cases whose score ranged from24 points to 30 points,9 cases from18 points to23 points,7 cases from12 points to17 points and2 cases less than12 points. The excellent and good rate was 71.9%.ConclusionsArtifcial shoulder joint replacement is an effective method in the treatment of malignant bone tumors of the proximal humerus, because not only the entire appearance of the affected extremity will be kept, but also the function of the upper extremity can be preserved to a great extent.

Humerus; Prostheses and implants; Humerus; Proximal limb

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.007

R738.1

441021 湖北医药学院附属襄阳医院骨科

2014-02-07 )