骶骨原发尤文肉瘤 15 例分析

李晓 郭卫 杨荣利 杨毅 唐顺

骶骨原发尤文肉瘤 15 例分析

李晓 郭卫 杨荣利 杨毅 唐顺

目的研究骶骨原发尤文肉瘤的临床特点、治疗方式及预后。方法1998 年 6 月至 2011 年6 月，对收治的 15 例骶骨原发尤文肉瘤进行回顾性分析。男 9 例，女 6 例，其年龄 11～45 岁，平均 18 岁。所有患者术前均有骶尾部疼痛症状，11 例伴有会阴区麻木、下肢疼痛等神经症状，3 例可触及局部肿块。侵及单个节段者 2 例，累及 2 个节段及以上者 13 例。术前 X 线片及 CT 提示骶椎多呈不规则溶骨性破坏，CT 和MRI 检查经常可见巨大的软组织肿块。所有患者均行系统化疗及手术治疗，10 例于术后接受放疗。9 例行骶骨肿瘤分块切除、重建术，6 例行整块切除术，其中 4 例行一期前后路联合全骶骨切除重建术。结果术后随访 2～10 年。平均 5.2 年。所有患者局部疼痛均得到缓解。围手术期并发症 5 例，其中伤口并发症 4 例。11 例均存在不同程度大小便功能障碍。在随访期内出现肿瘤局部复发及转移 10 例，局部复发 9 例 ( 9 / 15，60% )，肺转移 5 例 ( 5 / 15，33.3% )，其中包括局部复发伴肺转移 4 例。其中行肿瘤整块切除 6 例中骶骨局部复发 1 例，局部复发伴肺转移 1 例。转移及局部复发时间 7 个月至 5 年，局部复发及转移者中全部 10 例均接受二线治疗。至末次随访已死亡 9 例，2 例带瘤生存。2 年无瘤生存率 60%，5 年无瘤生存率 33.3%，5 年总生存率为 47%。结论骶骨原发尤文肉瘤是一类高度恶性的肿瘤，必须采取手术、放疗和化疗相结合的综合治疗模式。骶骨肿瘤术后并发症较多。骶骨肿瘤整块切除术是对于骶骨原发高度恶性肿瘤的重要局部治疗方法。

骶骨；肉瘤；肿瘤治疗方案；预后；抗肿瘤联合化疗方案；放射疗法

尤文肉瘤是一类起源于骨的小圆细胞恶性肿瘤，好发于青少年，其发病率居儿童和青少年原发恶性骨肿瘤的第二位。尤文肉瘤好发于扁骨、肢带骨和长管状骨，原发于脊柱者少见，占 3.5%～15%[1-2]，在椎骨之中最常发生于骶骨。由于骶骨原发尤文肉瘤发病率较低，且骶骨肿瘤治疗较为困难，国内外文献报道较少。1998 年 6 月至 2011 年6 月，我院收治 15 例骶骨原发尤文肉瘤，现总结分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组原发于骶骨的尤文肉瘤共 15 例，男 9 例，女 6 例，其年龄 11～45 岁，平均 18 岁；病程 2～8 个月，侵及单个节段者 2 例，累及 2 个节段及以上者 13 例。2 例系于外院进行初次手术后肿瘤复发转入我院。所有患者术前均有骶尾部疼痛症状，其中 11 例伴有会阴区麻木、下肢疼痛等神经症状，3 例可触及局部肿块。术前影像学检查包括 X 线片及 CT 提示骶椎多呈不规则的弥漫性溶骨性破坏；MRI 显示病变呈低信号、高信号或混杂信号改变，抑脂像上呈不均匀等 / 高信号， MRI 和 CT 检查经常可见巨大的软组织肿块，增强扫描可见软组织肿块明显强化。本组除 2 例在外院初次手术病理结果已明确，其余 13 例初治者均经穿刺活检病理证实为尤文肉瘤。

二、治疗方法

1. 化疗：本组 15 例全部接受术前化疗。术后继续行化疗。术前化疗 1～2 周期，术后化疗 4～6 个周期。化疗方案：阿霉素 60 mg / m2、长春新碱1.4 g / m2、环磷酰胺 1200 mg / m2、VP-16 100 mg / m2( 连续 5 天 )、异环磷酰胺 2 g / m2( 连续 5 天 )。

2. 手术：本组 15 例均行手术治疗。其中采取肿瘤分块切除者 9 例 (图1 )，经后路分块切除骶骨肿瘤，其中 7 例同时经后路椎弓根钉内固定重建腰骶椎稳定性，为控制术中出血其中 3 例术中行前路髂内动脉结扎，3 例术前行腹主动脉临时球囊置入术。

采取肿瘤整块切除 ( En bloc ) 者 6 例 (图2 )，其中 4 例为一期前后路联合全骶骨切除、内固定术4 例。我院采用的一期前后路联合全骶骨切除手术方法：术前行腹主动脉临时球囊置入术，术中患者先两次侧卧体位行倒“八”字切口，经腹膜外间隙游离血管、输尿管、肿瘤前方等，分别于坐骨大孔及骶髂关节上缘导入硅胶管的两端。最后采用俯卧位，经后路切除骶骨，经前路已置入的硅胶管导入线锯，行双侧髂骨锯断，整块切除全骶骨，并重建腰骶关节稳定性。

3. 放疗：2 例外院复发患者曾在入院前接受放疗，有 10 例术后接受放疗，放疗剂量 3000～6000 rad。

所有患者在术后定期复查，影像学检查包括X 线片、CT、MRI、核素骨显像等。

结 果

术前化疗期间，3 例出现重度骨髓抑制，给与升白细胞药物、输血等支持治疗后缓解。手术时间 3～13 h。出血量 1200～6000 ml。围手术期并发症 5 例。1 例脑脊液漏者予以床尾抬高、绝对卧床2 周后愈合。4 例骶骨肿瘤术后伤口延迟愈合，其中2 例为复发的骶骨肿瘤，于外院进行初次手术并放疗，均于术后 2 周行伤口清创术，伤口 II 期愈合。一期前后路联合全骶骨切除 4 例由于切断双侧 S1神经根，术后出现双足跖屈运动障碍，但可持拐下地。本组 4 例术后大小便功能基本正常，其余 11 例均存在不同程度大小便功能障碍，其中全骶骨切除4 例症状最重，但均未行结肠造瘘，其余患者经过3～6 个月的功能训练，均有一定程度改善。

15 例完成术前化疗及手术的患者中 11 例骶尾部疼痛明显缓解 ( 镇痛药停用或降低等级 )，4 例缓解 ( 镇痛药减量 )。术后化疗期间 2 例因化疗后严重骨髓抑制终止化疗，其余病例均完成术后化疗4～6 个周期。10 例术后放疗者 3 例出现放疗后伤口并发症，2 例伤口清创后愈合，1 例行伤口清创、转移皮瓣后愈合。

图1 患者，男，19 岁，骶骨尤文肉瘤 A：术前骶骨正侧位 X 线片；B：术前 CT 提示 S1骨质破坏；C：术前 MRI 提示 S1软组织肿块形成；D：后路骶骨肿瘤切除术后正侧位X 线片Fig.1 A 19-year-old male with sacral Ewing’s sarcoma A: The anteroposterior ( AP ) and lateral X-ray films of the sacrum before the operation; B: The preoperative CT showed bone destruction of S1; C: The preoperative MRI showed soft tissue masses of S1; D: The AP and lateral X-ray flms after the posterior sacretomy

图2 患者，女，17 岁，骶骨尤文肉瘤 A：术前 X 线片及 CT 显示骶骨巨大肿块；B：行后路整块切除，完整切除的标本像；C：术后3 年复查正常；D：术后 5 年局部复发；E：二线化疗后肿块明显缩小Fig.2 A 17-year-old female had sacral Ewing’s sarcoma A: The preoperative X-ray and CT showed the huge masses of the sacrum; B: The posterior en bloc resection was performed. The photo of the tumor; C: No recurrence at 3 years after the operation; D: Local recurrence at 5 years after the operation; E: After the second-line chemotherapy, the masses were obviously reduced

术后随访 2～10 年。平均 5.2 年。在随访期内出现肿瘤局部复发及转移 10 例，局部复发 9 例 ( 9 / 15，60% )，肺转移 5 例 ( 5 / 15，33.3% )，其中包括局部复发伴肺转移 4 例。行肿瘤分块切除 9 例中，局部复发 4 例，局部复发伴肺转移 3 例，肺转移1 例。行肿瘤整块切除 6 例中骶骨局部复发 1 例，局部复发伴肺转移 1 例。5 例无复发及转移，2 例带瘤生存。

转移及局部复发时间 7 个月至 5 年，局部复发及转移者中全部 10 例均接受二线治疗，主要药物包括三氧化二砷、紫杉醇、血管靶向药物等。存在局部复发的 9 例中 5 例接受再次手术，根据复发部位行相应局部肿瘤切除。至末次随访已死亡 9 例，2 例带瘤生存，2 年无瘤生存率 ( EFS ) 60%，5 年无瘤生存率 33.3%，5 年总生存率为 47%。

讨 论

尤文肉瘤是一类高度恶性原发骨肿瘤，好发于 20 岁以下患者，脊柱是尤文肉瘤常见的转移部位，脊柱转移通常是尤文肉瘤的终末期表现之一，但脊柱原发尤文肉瘤比较少见，其中大约一半累及骶骨[3-4]。就我们所知最大宗的病例报道是 Ilaslan等[4]总结 Mayo Clinic 近 70 年来收治及病理会诊的1277 例尤文肉瘤，位于脊柱者 125 例 ( 9.8% )，其中位于骶骨者 67 例 ( 53.2% )。本组病例年龄分布为11～45 岁，平均 18 岁。本院同期收治脊柱原发尤文肉瘤 31 例，位于骶骨 15 例 ( 15 / 31，48% )，与文献报道相符。

位于脊椎的尤文肉瘤大多同时具有局部疼痛、神经功能障碍和局部包块这三联征[5]，位于骶骨者同样也具有这一特点。本组病例中首要的症状是局部疼痛，所有 15 例患者均伴局部疼痛，伴有神经症状 11 例 ( 11 / 15，73% )，3 例 ( 3 / 15，20% ) 可触及肿块，由于骶骨肿瘤包块多向骶前及盆腔内侵犯，腰骶部查体多数并不明显，而直肠指诊多可触及包块。由于骶骨部位深在，前方有直肠和膀胱或子宫等脏器遮挡，普通 X 线片往往显示不清。骶骨肿瘤早期诊断比较困难，发现时往往肿瘤体积较大。MRI 对于早期发现骶骨肿瘤非常灵敏，CT 对于显示骨破坏和肿块轮廓具有很大价值，确诊依靠病理检查。但总体而言早期诊断较为困难，常被误诊。本组病例中患者从出现症状到就诊间隔2～8 个月，多累及骶骨的多个节段，形成明显的软组织肿块。

随着系统化疗和局部治疗的综合应用，以及影像学技术和外科技术的发展，明显改善了尤文肉瘤的预后，5 年生存率从过去的 10% 提高到现在的70%[6]。一般认为位于中轴骨的尤文肉瘤预后差于位于四肢者[6-8]。目前公认系统化疗对于尤文肉瘤的治疗非常重要，如果没有有效的化疗，仅凭局部治疗不足以达到控制肿瘤的目的。而且由于骶骨的解剖结构复杂，骶骨原发尤文肉瘤往往形成较大的软组织肿块，毗邻直肠等重要脏器，手术治疗难度大，且往往难以达到足够的外科边界，术前化疗可以使瘤体缩小，易于达到安全切除边界，体积较大或难以切除的肿瘤在化疗后有可能被切除，同时消灭全身微转移灶。

尤文肉瘤的局部治疗主要包括手术和局部放疗，尤文肉瘤对于放疗相对敏感，长期以来放疗占有重要地位，过去有研究[9-10]显示对于尤文肉瘤患者进行放疗或手术，其预后并无显著性差异，但 Bacci 等[11]和 Schuck 等[12]报道手术切除联合放疗可以显著提高预后。骶骨肿瘤因解剖部位复杂，手术比较困难。既往手术以边缘性切除或刮除术为主，术后辅以放化疗，术后的局部复发率较高，约占手术患者的 1 / 4 ～1 / 3[13]。骶骨原发尤文肉瘤等高度恶性肿瘤，行分块切除后局部复发率几乎为100%[14]。本组病例中早期的 7 例尤文肉瘤病例，为保留骶神经均行切刮术，术后全部复发，无 1 例存活。郭卫等[15]提出对于诸如尤文肉瘤等骶骨高度恶性肿瘤，边缘或病灶内手术后复发率极高，预后不良，因而建议行广泛性手术切除，包括骶神经一并切除，方能降低局部复发率，提高生存率。

Arkader 等[16]报道 8 例骶骨原发高度恶性肿瘤，其中尤文肉瘤 6 例。5 例患者行部分骶骨切除术，3 例行全骶骨切除术，所有病例都达到了安全边界。随访 54～204 个月，平均 80 个月。6 例无瘤存活，3 例尤文肉瘤术后出现新发转移，其中 2 例术前即有肺转移者死于术后 3 个月和 25 个月，1 例术后出现骨盆转移，但行放化疗后转移灶消失。该组病例是目前对于骶骨原发尤文肉瘤行整块切除比较成功的一组病例，并且作者提出对于骶骨原发尤文肉瘤进行达到安全边界的整块切除具有显著的优越性，如果对肿瘤切除可以达到足够的边界时，手术应当作为首选。

Bacci 等[6]提出骶骨原发尤文肉瘤预后明显差于位于脊柱其他节段者，位于骶骨者和其他节段者5 年 EFS 之比为 0%∶46%。而 Ilaslan 等[4]报道，骶骨原发尤文肉瘤和位于脊柱其它节段的尤文肉瘤 5 年 EFS 之比为 60%∶45%，差异无统计学意义，与 Grubb 等[17]和 Venkateswaran 等[18]的报道类似。本组病例中 5 年 EFS 为 33.3%，5 年总生存率为 47%，结果与上述文献[4,17-18]相仿。本组病例En bloc 切除者 6 例，骶骨局部复发 2 例，截至末次随访死亡 2 例；而肿瘤分块切除者 9 例，局部复发7 例，截至末次随访死亡 7 例，两组的预后差异有统计学意义。虽然目前国内外学者[15-16]都提出对于骶骨恶性肿瘤，只有采取达到安全边界的整块切除，才有可能达到治愈的结果，但也都强调必须辅助放化疗，单纯手术并不能提高生存率。

对于骶骨原发恶性肿瘤，手术切除具有治愈的可能，文献报道从 32%～67%[15-16]不等，其中术后神经功能障碍是一个主要方面，包括感觉、运动、膀胱和直肠功能障碍。由于骶骨部位解剖结构复杂，骶神经从骶孔穿出，肿瘤切除不可避免地要牺牲骶神经，严重影响患者的大小便和性功能，甚至行走功能。本组有 11 例均存在不同程度大小便功能障碍和 4 例全骶骨切除后双足跖屈运动障碍。但经过一定的功能训练，但都能基本完成日常生活和社会活动。另一个主要并发症为伤口问题，本组病例中出现术后伤口延迟愈合 4 例，此外放疗后又有3 例出现伤口问题。

尤文肉瘤是一类高度恶性的肿瘤，其中原发于骶骨者通常病程较长，形成较大的肿块，且毗邻重要脏器，治疗难度很大，必须采取手术、放疗和化疗相结合的综合治疗模式。对骶骨肿瘤实施整块切除手术难度较大，但对高度恶性肿瘤行分块切除则预后很差，整块切除对于改善预后有重要意义。尽管骶骨肿瘤术后并发症较多且持续时间较长，但骶骨肿瘤整块切除术是对于骶骨原发高度恶性肿瘤是重要的局部治疗方法。

[1] Barbieri E, Chiaulon G, Bunkeila F, et al. Radiotherapy in vertebral tumors. Indications and limits: a report on 28 cases of Ewing’s sarcoma of the spine. Chir Organi Mov, 1998, 83(1-2):105-111.

[2] Villas C, San Julian M. Ewing’s tumor of the spine: report on seven cases including one with a 10-year follow-up. Eur Spine J, 1996, 5(6):412-417.

[3] Ozaki T, Flege S, Liljenqvist U, et al. Osteosarcoma of the spine: experience of the Cooperative OsteosarcomaStudy Group. Cancer, 2002, 94(4):1069-1077.

[4] Ilaslan H, Sundaram M, Unni KK, et al. Primary Ewing’s sarcoma of the vertebral column. Skeletal Radiol, 2004, 33(9):506-513.

[5] Dini LI, Mendonça R, Gallo P, et al. Primary Ewings sarcoma of the spine: case report. Arq Neuropsiquiatr, 2006, 64(3A):654-659.

[6] Bacci G, Boriani S, Balladelli A, et al. Treatment of nonmetastatic Ewing’s sarcoma family tumorsof the spine and sacrum: the experience from a single institution. Eur Spine J, 2009, 18(8):1091-1095.

[7] Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone: analysis of 975 patients from the european intergroup cooperative ewing’s sarcoma study group. J Clin Oncol, 2000, 18(17):3108-3114.

[8] Oberlin O, Deley MC, Bui BN, et al. French society of paediatric oncology. Prognostic factors in localized Ewing’s tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French society of paediatric oncology (EW88 study). Br J Cancer, 2001, 85(11):1646-1654.

[9] Rosito P, Mancini AF, Rondelli R, et al. Italian cooperative study for the treatment of children and young adults with localized Ewing sarcoma of bone: a preliminary report of 6 years of experience. Cancer, 1999, 86(3):421-428.

[10] Elomaa I, Blomqvist CP, Saeter G, et al. Five-year results in Ewing’s sarcoma. The scandinavian sarcoma group experience with the SSG IX protocol. Eur J Cancer, 2000, 36(7):875-880.

[11] Bacci G, Ferrari S, Longhi A, et al. Role of surgery in local treatment of Ewing’s sarcoma of the extremities in patients undergoing adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. Oncol Rep, 2004, 11(1):111-120.

[12] Schuck A, Ahrens S, Paulussen M, et al. Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 55(1):168-177.

[13] 郭卫, 徐万鹏, 杨荣利, 等. 骶骨肿瘤的手术治疗. 中华外科杂志, 2003, 41(11):827-831.

[14] Raque GH, Vitaz TW, Shields CB. Treatment of neoplastic diseases of the sacrum. J Surg Oncol, 2001, 76(4):301-307.

[15] 郭卫, 汤小东, 李大森, 等. 全骶骨切除术治疗骶骨多节段恶性肿瘤. 中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20(6):472-476.

[16] Arkader A, Yang CH, Tolo VT. High long-term local control with sacrectomy for primary high-grade bone sarcoma in children. Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(5):1491-1497.

[17] Grubb MR, Currier BL, Pritchard DJ, et al. Primary Ewing’s sarcoma of the spine. Spine, 1994, 19(3):309-313.

[18] Venkateswaran L, Rodriguez-Galindo C, Merchant TE, et al. Primary Ewing tumor of the vertebrae: clinical characteristics, prognostic factors, and outcome. Med Pediatr Oncol, 2001, 37(1):30-35.

( 本文编辑：王永刚 )

Clinical analysis of primary Ewing’s sarcoma of the sacrum: 15 cases report

LI Xiao, GUO Wei, YANG Rong-li, YANG Yi, TANG Shun. Department of Orthopedic Oncology, Peking University People’s Hospital, Beijing, 100044, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical features, treatment strategies and prognoses of primary Ewing’s sarcoma of the sacrum.MethodsThe data of 15 patients with primary Ewing’s sarcoma of the sacrum who were adopted from June 1998 to June 2011 were retrospectively analyzed. There were 9 males and 6 females, whose average age was 18 years old ( range; 11-45 years ). All the patients had sacrococcygeal pain, and 11 patients had perineal numbness and pain in the lower extremities. Three patients had palpable masses. The single segment was invaded in 2 cases, and double or more segments were invaded in 13 cases. The preoperative X-ray flms and CT scans indicated that there was much irregular osteolytic bone destruction in the sacral vertebra. The CT and MRI examination often showed huge soft tissue masses. The systemic chemotherapy and surgical treatment were performed on all the patients, and the radiotherapy on 10 patients postoperatively. Nine patients underwent block resection of sacral tumors and reconstruction, and 6 patients underwent en bloc resection, among whom 4 patients received one-stage total sacrectomy by a combined anterior-posterior approach and rod-screw reconstruction.ResultsAll patients were followed up for an average period of 5.2 years ( range, 2 -10 years ). The local pain in all the patients got relieved. Five patients had perioperative complications and 4 of them had wound healing problems. Eleven patients had bladder and bowel dysfunction in varying degrees. During the follow-up, 10 cases of local recurrence and metastasis were found. The local recurrence rate was 60% ( 9/15 ) and the lung metastasis rate was 33.3% ( 5/15 ), including 4 cases of both local recurrence and lung metastasis. Among the 6 patients treated by en bloc resection, 1 patient had local recurrence in the sacrum and 1 patient had both local recurrence and lung metastasis. The duration of metastasis and local recurrence was 7-60 months. The 10 patients who had local recurrence and lung metastasis received the second-line chemotherapy. Nine patients died in the latest follow-up, and 2 patients survived with tumors. The 2-year and 5-yeardisease-free survival rate were 60% and 33.3% respectively. The 5-year overall survival rate was 47%.ConclusionsThe primary Ewing’s sarcoma of the sacrum is highly malignant, for which the comprehensive therapy including the surgery, radiotherapy and chemotherapy is necessary. The en bloc resection of sacral tumors is an important local treatment method for primary malignant tumors in spite of many complications.

Sacrum; Sarcoma; Antineoplastic protocols; Prognosis; Antineoplastic combined chemotherapy protocols; Radiotherapy

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.006

R738.1, R681.6

100044北京大学人民医院骨与软组织肿瘤诊疗中心

郭卫，Email: bonetumor@163.com

2013-12-23 )