非营利医院医疗价格管理的系统性思考

●寇建功

非营利医院医疗价格管理的系统性思考

●寇建功

目前非营利医院医疗价格管理系统是复杂的自组织系统，开放性、混沌性是其固有特征。运用系统性思维中的耗散结构，混沌和协同理论认识医疗价格管理实践，对打造医院医疗价格管理最佳实务具有重要的认识论意义。

非营利医院 价格管理 自组织

当前，政府对非营利医院的医疗服务价格实行政府指导价。现在的政府指导价一是存在医疗劳务价格偏低，医疗付费方式单一，行政管制僵化等问题；二是不能真实反映成本、风险系数、比价关系和供求关系，使价格信号产生扭曲。非营利医院医疗价格管理系统既要贯彻落实国家的宏观价格政策，又要充分尊重医护人员创造性的劳动价值；如何建立信用意识，运用系统化管理手段努力实现医疗价格“活而不乱”系统管理目标，对医院医疗价格管理是一个重大挑战。

一、树立非营利医院医疗价格管理“活而不乱”系统目标

1.“活”本意是指有生命，有秩序，有动感的意思，一般有规律可循，有成长性。“乱”的本意是指没有秩序、紊乱、凌乱，无规律可循，无成长性。目前医疗收费的“活”，就是遵循各种医疗规范和规程，根据临床路径进行各种检查和治疗，在严格执行政府指导价的前提下，一是收费方式要“活”，根据不同的人群如职工医保、居民医保、新农合综合采用按项目付费、按病种付费、按人头付费等不同的付费方式。二是医疗方案要“活”，对于自费病人根据病人的经济状况选择个性化的系统治疗方案，满足不同收入人群对医疗服务的需求，努力满足病人的核心渴望和诉求，从而提高病人的满意度和美誉度。

2.医疗收费的“乱”：一是不遵循各种医疗规范和规程，无正当理由不根据临床路径进行各种检查和治疗；二是不严格执行政府指导价，不经有关程序批准擅自超标准收费，自立项目收费，不按实际提供的服务和消耗收费而自行多收或少收；三是主观随意性过大，收费差错过大，故意多收或少收且数额较大。

3.不能把临床医护人员根据实际服务情况酌情加收或少收武断地定性为乱收费。原因是目前我国实行的按项目收费方式的认知方式是机械的、确定性的，而医疗行为是复杂的，复杂性决定他的存在状态是混沌的，非线性的。医疗行为的根本属性与按项目收费的认知方式匹配度很差，容易给人以“乱”的感觉。医疗干预行为的复杂程度，风险系数，人力成本只有医疗人员最清楚。因此应该给医疗人员一定限度随机抉择和自由裁量权。

二、非营利医院医疗服务价格微观管理的复杂环境

1.医疗服务是有非常高的技术含量和风险的服务行业，其技术的复杂性决定着医疗服务价格定价和管理的复杂性，真正合理的价格只有通过充分的市场竞争才能发现。现实中的医疗服务市场是不完全竞争的市场，存在严格的政府医疗价格管制。目前我国实行的是按项目付费的付费方式，这种付费方式的弊端是激励过度医疗，管理成本太大，容易分解收费。这种模式大大增加了医院医疗价格微观管理的难度。

2.医疗系统是复杂的自组织系统，往往表现出非平衡的混沌状态。医疗价格形成的要素之间有很强的互补性和和替代性。按项目付费方式是机械性思维背景下产生的机械性的收费方式。这种机械切割的收费方式和医疗行为方式的匹配度较差。在市场经济的大环境下，很容易使医疗行为的项目价格总和大于医疗行为的系统整体成本。较为合理的收费方式是系统性思维背景下的非线性收费方式，即按疾病诊断相关分组定额预付制（DRGs-PPS）。这是与医疗行为复杂性最为契合的医疗收费方式。

3.目前我国一般大中型非营利医院每年的医疗收入从几亿元到几十亿元不等，这些收入通过4千多个收费项目和上万种医疗耗材收取，单位价格从几角到上万元。如此庞杂的收费价格要想不出现乱收费难度相当大，存在收费误差在所难免。收费的复杂性决定收费系统表现出混沌状态，虽给人以“乱”的感觉，但这是复杂性事物的正常表现状态。对这种状态的认识应该摒弃确定性思维，运用非确定性思维。在管理标准方面应该允许合理的收费误差，比如千分之五以内的差错视为正常的收费误差，超过千分之五以上的收费差错视为乱收费。

三、非营利医院如何实现医疗价格管理“活而不乱”的系统目标

1.非营利医院医疗价格管理要树立系统性思维。医院的医疗价格管理系统本质上是一种耗散结构的自组织。耗散结构是指一个远离平衡态的非线性的开放系统通过不断地与外界交换物质和能量，在系统内部某个参量的变化达到一定的阈值时，通过涨落系统可能发生突变即非平衡相变，由原来的混沌状态转变为在时间上、空间上或功能上的有序状态。这种有序结构，由于需要不断与外界交换物质和能量才能维持，因此称为耗散结构。它是一种活的结构，具有开放性、远离平衡态、非线性相互作用，涨落导致，有序正反馈机制等特征。目前非营利医院的医疗价格管理系统就是一种开放的管理系统，它通过贯彻国家的医疗价格管制政策，对患者的收费行为与政府、与社会发生物质和能量交换；目前的系统由于政府价格管制方式改革不到位和医疗行为协同性不够等问题，正处于远离平衡的状态；医疗行为的复杂性和按医疗项目收费方式的复杂性决定着医疗价格管理系统存在大量的非线性相互作用；国家医疗价格管制政策的松紧直接导致系统涨落；医疗价格管理系统的正反馈机制会承接国家的医疗价格管制政策，从混沌向有序跃迁。树立医疗价格管理系统耗散结构的系统性思维，对于实现医疗价格“活而不乱”的管理目标具有战略性作用。

2.非营利医院医疗价格管理系统是耗散结构中的混沌系统。不能描述，就不能衡量；不能衡量，就不能管理。医疗行为的复杂性和按医疗项目收费方式的复杂性，决定着非营利医院医疗价格管理系统存在大量的“无序性”，“无规性”和“不可预测性”。要用不确定性思维来描述非营利医院医疗价格管理系统，要用随机性的衡量方法衡量“无序性”，“无规性”和“不可预测性”等不确定性，只有把这些不确定性控制在“活”的区间内，才能实现医院医疗价格“活而不乱”的管理目标。比如病人的费用清单有的病房表现出很强的无序性，重症监护病房费用清单表现出很强的无规性，急症室的医疗费用表现出很强的不可预测性等等。这些都需要用混沌理论思维去正确认识，进而正确的描述、衡量和管理。

3.非营利医院医疗价格管理系统要和医疗系统形成协同效应。医院的医疗价格管理系统和医疗系统都是医院系统的复杂性子系统，都是复杂性的耗散结构系统，同时也是混沌系统，通过协作产生协同效应，通过自组织过程使混沌系统从无序向有序演化。医疗行为和收费行为是医疗服务行为的主要组成部分，两种行为的协同是医疗服务系统的内在要求，医疗系统通过推行临床路径等规范化治疗手段减少医疗行为的不确定性；医疗价格管理系统通过加大对各临床科室兼职物价员的培训和指导，减少医疗收费行为的不确定性。这种协同效应将会激发医疗价格管理系统的自组织过程，从而使医疗价格管理系统不断自我完善自我成长，进一步增强吸收和转化国家的宏观医疗价格政策能量的能力，促进医院的可持续发展。

[1]伊.普里戈金，伊.斯唐热从混沌到有序.上海译文出版社，1987

[2]周学荣.中国医疗价格政府管制研究.中国社会科学出版社，2008年版

[3]罗伯特·卡普兰，大卫·诺顿.战略地图.广东省出版集团广东经济出版社，2005年版

（作者单位：山东省胸科医院 山东济南 250013）

（责编：玉山）

F 250

A

1004-4914（2014）08-253-02