人工气道气囊压力管理研究进展

吕 丹 田 丽

（1.天津医科大学，天津300070；2.天津市第三中心医院）

·综述·

人工气道气囊压力管理研究进展

吕 丹1田 丽2

（1.天津医科大学，天津300070；2.天津市第三中心医院）

人工气道；气囊压力；管理

如今人工气道行机械通气（mechanical ventilation,MV）已经广泛用于ICU危重症患者，是ICU主要的生命支持技术之一。气管内导管气囊压力的科学管理是机械通气治疗的重要部分，既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又要防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤。机械通气患者建立人工气道后口咽部污染分泌物、胃内反流物易在气管内导管气囊上积聚，通过气囊与气管周围缝隙误吸入下呼吸道，是呼吸机相关性肺炎（entilation associated pneumonia,VAP）的重要机制之一[1]。气囊压力过低时不能保证气囊与气管壁间的密闭性，降低潮气量引起通气不足，增加VAP发生的危险性[2]。气囊压力过高则可引起气管黏膜缺血性损伤甚至黏膜坏死、咽喉肿痛、声嘶、气管狭窄等[3]。因此，合理的气囊压力至关重要,下面就国内外对气囊压力管理的研究进展做一综述。

1 气囊压力的范围

理想的气囊压力即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。中华医学会重症医学会机械通气临床应用指南建议，将人工气道气囊压力保持在25～30 cmH2O。Maboudi等[4]认为气囊压力的安全范围为21～35 cmH2O。Nseir等[5]的研究表明气囊压力维持在20～30 cmH2O较安全可靠，可以降低误吸、VAP的发生率，减轻气管黏膜的损伤。有研究认为气囊压力应与呼吸同步，在其研究中将猪随机分为两组，对照组的气囊压力持续控制在25 cmH2O，试验组的气囊压力在吸气时为25 cmH2O、呼气时为7 cmH2O，结果表明试验组可以有效减轻气管黏膜损伤程度[6]。

2 气囊的充气

2.1 手指捏感法手指捏感法是判断者根据临床经验，在为气囊充气的过程中，用手捏外露的小贮气囊的饱满度以估测气囊压力，以“比鼻尖软，比口唇硬”的程度为宜[7]。对于气囊压力的设定，手指捏感法仍然是临床常用方法之一。研究表明估测法测气囊压力并不可靠，因个体感觉差异大不能准确反映气囊的实际压力，存在一定的安全隐患[8]。Jain等[9]研究发现，为避免出现漏气和误吸，操作者往往会倾向于采用较高的气囊压力，即使是有临床工作经验或经过专业培训的医护人员。但Maboudi等[4]报道对护理人员进行强化培训后应用手指捏感法充气至气囊压力为安全范围（21～35 cmH2O）的准确性由40%上升到80%，大大降低了培训前充气至气囊压力＞35 cmH2O的比例，明显提高了护士估测气囊压力的能力。

2.2 最小闭合技术（MOV）先吸尽患者口咽部、气囊上分泌物，将听诊器置于患者颈部外侧喉与气管处，抽空气囊后向气囊内缓慢充气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5 mL气体，闻少量漏气声后再缓慢充气直到吸气时漏气声消失，此时的气囊压力为最小封闭压力[10]。赵莲英等[11]探讨了最小闭合技术在人工气道气囊管理中的优点,认为最小闭合技术是简单、可靠的气囊注气方法。然而，Bolzan等[12]认为此法的注气停止时机很难精确把握，易导致气囊压力过高或过低。Rose等[10]调查发现，最小闭合技术在临床中的应用操作差异性大，存在增加误吸和VAP的风险、影响机械通气的治疗效果等缺点。

2.3 最小漏气技术(MLT)将气囊充气至刚好不漏气时再从气囊慢慢回抽0.2～0.3mL，使每次机械通气吸气高峰到来时都有微量气体从气囊周围逸出[13]。Kuma等[14]对最小漏气技术在气囊充气中的应用进行了研究，得出结论以最小漏气技术为标准所预设的气囊压力高于安全值（30 cmH2O），存在气管黏膜损伤的风险。

2.4 呼吸波形压力-容量环（pressure volume loop）为将每一呼吸周期内测得的压力和容量变化点相连成线，得到一闭合环，由吸气支和呼气支两部分组成，若存在漏气则环不能完整闭合。常用于肺的动态顺应性评估，肺过度膨胀的监测等。Kaki等[13]对140例气管插管患者根据随机顺序分别采用压力-容量环、最小漏气技术、专用气囊测压表（固定值20 cmH2O）设定气囊压力，研究结果表明压力-容量环在气囊压力、注气量方面低于其他方法（P＜0.01）。容量-时间曲线（VolumeTime Curve）由上升支和下降支两部分组成，上升支代表了容量输送到患者回路中，即需预置的潮气量，且回路的顺应性已自动补偿；下降支代表了总的呼出潮气量。呼出潮气量应等于吸入潮气量，若存在漏气则呼出潮气量减少即下降支不能回到上升支起点的同一水平，出现平台。Bolzan等[12]对267例冠状动脉搭桥手术后患者的气囊充气方法进行随机对照研究，试验组以容量-时间曲线为标准，注气至下降支回到零点水平，对照组则采用最小闭合技术，研究结果表明，容量-时间曲线法的气囊压力和所需注气量低于最小闭合技术法，差异有统计学意义，但对照组的气囊压力值以容量-时间曲线评估，其中17%的患者存在漏气。现代新型呼吸机能自动绘制并持续、动态显示呼吸力学曲线，呼吸波形作为一种新的方法可能是更方便、可靠、安全的气囊充气选择，然而其对于相关并发症的影响有待于将来更多的研究。

3 气囊压力的监测与调控

3.1 间断监测气囊压力

3.1.1 专用气囊测压表专用气囊测压表具有注气、放气、测压三重功能，监测气囊压力时操作简单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的理想选择。王蒨等[15]对机械通气患者气囊压力不同监测方法的研究显示专用气囊测压表能更精确、更敏感的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响。

3.1.2 血压计测量法血压计测量法即打开血压计开关，将与血压计相连的一次性测压管快速连接气囊外注气口，测得压力值。国内研究对100例人工气道患者采用普通血压计和专用气囊测压表进行气囊压力值测量比较，表明血压计同样可准确测定气囊压力，认为在目前专用气囊测压表没有普遍配置的情况下，尤其在基层医院，是一种简单、易推广的气囊压力测定方法。

3.2 持续监测气囊压力

3.2.1 一次性压力传感器测量法人工气道气囊连接三通，三通的一端接一次性压力传感器(压力传感器的单向阀与大气封闭，不接生理盐水)，连接心电监护仪，调零后传感器与气囊相通时心电监护仪持续显示气囊压力值。国外研究表明，一次性压力传感器与专用气囊测压表所测得的气囊压力值比较,差异无统计学意义[16]。朱艳萍等[17]研究得出结论，一次性压力传感器监测的气囊压力与专用气囊测压表监测的气囊压力显著相关，相关系数为0.805，且一次性压力传感器位置在气囊上下50 cm内对测得的气囊压力值无影响。一次性压力传感器测量法是近年来研究较多的无创气囊压力监测法，合理设置报警范围，能及时将气囊压力调整至理想范围，避免持续气囊压力过高或过低，有效地提高护理质量，保障患者安全。

3.2.2 气囊压力自动调控装置近年来，有效、持续控制人工气道气囊压力的设备在不断发展和更新。体外模型[18]、动物实验[3]、临床研究[5]证明新型设备可以准确、持续的监测气囊压力，根据预设的范围动态调节压力，以维持理想的压力值。可将分为气动装置和电动装置两种类型。Nosten监测仪由Edouard Leveque发明，是一种不需要电源供应的简单、安全、便携式的气囊压力自动调控装置。Jaillette等[19]研究显示试验组（Nosten监测仪）维持气囊压力在20～30 cmH2O范围内的时间所占比为95%，对照组（常规监测）则为44%，差异有统计学意义。Nseir等[5]应用Nosten监测仪对122位机械通气至少48 h患者气囊压力持续监测与调控，结果表明Nosten监测仪能更有效的保持气囊压力在20～30 cmH2O，并减少了误吸的发生率，降低了VAP的发生率。Nosten监测仪在动物实验中的应用结果显示其对于减少气管黏膜损伤并无优势。空气泵则属于电动装置，Valencia等[20]对它的可行性、有效性进行了研究，将142例行机械通气的患者随机分为常规组(每8 h 1次间断监测或当气囊漏气时随时补充)和持续控制组(空气泵)，发现持续控制组气囊压力低于20 cmH2O发生率明显低于常规组，但两组VAP发生率基本一致。Weiss等[18]认为高容低压气囊通过所谓的“自我封闭”机制以低于气道峰压的气囊压力保持气道的密闭性，即气道压可对气囊末端产生挤压作用使气囊内空气流动达到气道封闭的作用。然而气囊压力自动调控装置对气囊压力的快速调节影响了高容低压气囊的“自我封闭”机制，提示气囊压力应与吸气峰压一致以避免气囊压力自动调控装置对气囊压力周期性的上下调节。

4 气囊压力的影响因素

由于受诸多因素的影响气囊充气后气囊压力并不是固定不变的。据报道气囊注气4 h后压力下降1～2mmHg，6 h后下降3～4mmHg。Sole等[21]对行机械通气治疗的气管插管患者的气囊压力持续监测，研究表明观察期间只有54%的时间气囊压力处于20～30 cmH2O范围内，16%的时间高于30 cmH2O，低于20 cmH2O时占30%的时间。另有文献[15]，气囊压力随时间的变化呈下降趋势，首次注气时气囊压力为30 cmH2O，2 h后气囊压力降为28 cmH2O，4 h后为24 cmH2O。

4.1 护理操作吸痰会导致气囊压力短时间内增高，尤其是吸痰过程中发生咳嗽[22]。持续声门下吸引负压可降低人工气道患者气囊压力，负压越大，气囊压力下降越快。可能为声门下负压的存在，造成声门下气囊上间隙减小，加上吸引负压对气管黏膜有一定的刺激，导致患者呛咳，气道压增加，造成气囊漏气，气囊压力降低[23]。文献报道[24]，人工气道患者由平卧位转变为俯卧位，气囊压力改变，趋向于下降，与体位改变后气管导管移位相关。有学者认为气管导管气囊对黏膜所产生的压力受不同体位的影响，压力由低到高依次为半卧位、平卧位、左侧卧位、右侧卧位，建议无半卧位禁忌征的患者应保持床头抬高30～40°。

4.2 吞咽反射的存在研究显示，首次气囊校准4 h后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患者，其机理在于无吞咽反射时气囊压力保持常压，保持漏气处于低水平状态,而吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快。

4.3 海拔据相关研究海拔是气囊压力的影响因素之一。Bassi等[25]对114例经航空转运的人工气道患者进行气囊压力监测，发现随着海拔增高气囊压力会明显增高。Tollefsen等[26]对60例儿科患者在高空转运时的气囊压力研究表明气囊压力与海拔成正相关。

5 小结

综上所述，目前气囊充气和持续监测压力的方法主要包括手指捏感法、最小闭合技术、最小漏气技术、呼吸波形法、专用气囊测压表以及一次性压力传感器和气囊压力自动调控装置。但国内外对于最佳的人工气道气囊压力设定与监测方法及气囊管理的频次尚没有共识，如何持续监测和调控气囊压力以及对相关并发症的影响是目前的热点。手指捏感法、最小闭合技术、最小漏气技术等准确性较低，临床操作差异性大，专用气囊测压表准确性高、操作简单，是临床使用较多的方法，但存在价格昂贵、间断性等缺点。Nosten监测仪能持续监测气囊压力，并可动态进行气囊压力的调整，既达到了临床治疗效果，同时减轻了护理人员的工作量，可能具有更好的使用价值，有待于国内的进一步研究。

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（2014-03-04收稿，2014-06-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.055

1006-9143（2104）05-0462-03

吕丹（1989-），女，硕士在读