经导管主动脉瓣植入术后心脏起搏的研究进展

刘恩照 李广平

经导管主动脉瓣植入（TAVI）术用于治疗症状性主动脉瓣狭窄、但行外科主动脉瓣置换术高风险的患者。由于主动脉瓣邻近房室结和希氏束区，使得新发传导异常和（或）房室传导阻滞已经成为TAVI术后最常见的并发症之一。TAVI术后传导异常和需要永久性心脏起搏的问题已经引起了人们对其安全性的关注。目前被批准应用于临床的装置有两种，分别是球囊扩张式Edwards-Sapien瓣膜（ESV）和自膨胀式美敦力CoreValve系统（MCRS），其最新一代产品分别为Edwards Sapien XT和CoreValve Accutrak。对于传统MCRS，TAVI术后需永久性心脏起搏器植入的植入率为18%～35%，而对于传统ESV其报告率为4%～12%[1-2]。

1 TAVI术后需永久性心脏起搏的发生率和预测因子

1.1 MCRS对传导系统的影响 MCRS植入后多种因子可预测房室传导阻滞的发生，且不同研究中其预测因子不同。Baan等[1]把基线心电图改变（电轴左偏）和解剖学因素（流出道内径较小和二尖瓣环钙化）作为MCRS植入后需永久性心脏起搏的预测因子。一项回顾性研究中，患者年龄＞75岁、术前心率＜65次/min、MCRS＞主动脉直径超过4 mm、使用26 mm以上的MCRS、心房颤动、术后第1天心室率＜65次/min是术后需要永久性心脏起搏器植入的显著危险因子[2]。在Bleiziffer等[3]的研究中，术前存在右束支传导阻滞（RBBB）的患者中有50%发生MCRS植入手术相关的高度房室传导阻滞。Khawaja等[4]采用logistic回归分析显示，植入MCRS前存在RBBB是需永久性心脏起搏治疗较为确定的显著相关因素。Erkapic等[5]也指出，术前存在RBBB并接受MCRS植入的患者在TAVI术后需要永久性心脏起搏的风险显著增高，所有患者均发生了房室传导阻滞、且需要永久性心脏起搏器植入。

一项包括45例接受MCRS植入患者的研究中，22.2%的患者术后出现永久性心脏起搏器植入指征；多变量分析显示，主动脉瓣假体植入术后即刻（60 min内）出现的左束支传导阻滞（LBBB）、心电图QRS间期gt;120 ms和PQ间期gt;200 ms是发生二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞的预测因素，其他临床参数以及基线心电图参数对严重传导障碍的产生并没有影响[6]。此外，高度房室传导阻滞可以在人工瓣膜植入后即刻发生，也可以延迟（≥24 h）发生。Core Valve Accutrak系统植入术后即刻QRS波群时长＞128 ms是产生延迟性高度房室传导阻滞、且需要永久性心脏起搏治疗的唯一的独立预测因素，其预测（10±8）个月随访期内需要永久性心脏起搏治疗的敏感度达100%[7]。

1.2 ESV与MCRS的比较 目前一致报道，植入ESV的患者术后对心脏起搏的需求较低[8]。Roten等[9]的研究包含MCRS和ESV两种瓣膜系统，TAVI术后22%患者发生完全性房室传导阻滞，其中应用MCRS对房室传导的损害程度比应用ESV要高；多变量分析显示，术前存在RBBB是TAVI术后发生完全房室传导阻滞唯一独立预测因子。一项包含453例MCRS和340例ESV患者的TAVI研究显示，采用前者术后需要永久性心脏起搏治疗者更多（22.5%vs5.9%）[10]。

Rubín等[11]为18例行MCRS植入的患者在手术前后即刻进行电生理检查，术后14例患者心电传导参数发生恶化（4例一度房室传导阻滞，3例完全性房室传导阻滞，9例LBBB），其中4例术后植入了永久性心脏起搏器。与之类似，Eksik等[12]为接受TAVI术的28例患者在术中初次球囊瓣膜成形扩张之前和Edwards Sapien XT植入后即刻进行电生理检查，结果示术后即刻发生传导异常3例（10.7%），但是这些传导缺陷主要位于房室结水平以下并且为暂时性的，只有1例（3.6%）术前RBBB并存左前分支传导阻滞的患者术后需要植入永久性心脏起搏器。

1.3 TAVI术后心脏传导异常及永久性心脏起搏器植入对预后的影响 PARTNER研究包含1 151例接受ESV植入的患者，术后新发LBBB（10.5%）与永久性心脏起搏器植入相关，但与1年内死亡、再入院、卒中、心肌梗死等不良事件不相关[13]。Urena等[14]使用相同的瓣膜假体系统，发现新发的LBBB是TAVI术后13个月内需要永久性心脏起搏治疗的预测因子，但新发LBBB与死亡或再入院不相关。一项研究包含了分别接受MCRS和ESV两种瓣膜系统植入的患者，结果显示TAVI术后永久性心脏起搏器植入与患者左心室功能受损相关，但与2年内临床预后不相关；研究者将该结论归因于主动脉瓣置换使得心脏功能显著改善，进而抵消了起搏对心脏功能的不良影响[15]。Urena等[16]报道了对TAVI术后患者随访2年的结果，虽然TAVI术后永久性心脏起搏器植入对左室功能存在不良影响，但永久性心脏起搏器植入与全因或心血管死亡及因心力衰竭再入院不相关。

2 TAVI后发生房室传导阻滞的可能机制

2.1 传导系统相关解剖及TAVI术后易受累部位 在正常心脏，主动脉瓣叶冠状横跨附着在心室-主动脉连接处，移行在室间隔肌性结构或二尖瓣上。左束支位于右冠瓣和无冠瓣之间的间叶三角区基底部的膜性间隔和右纤维三角之间的连接处。而主动脉瓣狭窄的患者瓣膜附着位置随瓣叶的融合而改变，其变得更加接近环形且更靠近心室-主动脉连接处。因此，在主动脉瓣狭窄的背景下瓣叶直接接触左束支。MCRS瓣膜穿过瓣环，其支架底缘和左束支相毗邻；自膨胀式MCRS瓣膜的径向压力可能通过直接压迫和（或）水肿引起的创伤而损伤心脏传导组织；水肿消失后，传导系统功能可能恢复；持续的传导功能障碍则是由于传导系统的毁坏造成的[17]。

大多数传导异常是由于希氏束以下的传导系统直接受到影响而发生，这可能是由于瓣膜假体的下半部分对室间隔基底部和希氏束区域的直接压迫所造成；当然瓣膜假体过长也可损伤致密房室结[11]。TAVI术后记录到的最常见传导异常是新发LBBB[18]。PARTNER研究结果显示ESV植入术后10.5%患者出现新发LBBB[13]。与之相比，MCRS似乎对瓣膜下室间隔的压迫更严重；约60%无基线束支阻滞的患者可在MCRS植入术后即刻发生LBBB[19]。如果TAVI术前存在RBBB，这种传导异常就有利于完全性房室传导阻滞的发生。

2.2 人工瓣膜植入深度对传导系统的影响 TAVI术后新发LBBB的发生率与瓣膜假体在左室流出道植入的深度有关。Fraccaro等[18]和Ferreira等[19]的研究均显示，MCRS瓣膜植入位置较深是术后需要永久性心脏起搏的唯一显著性预测因子。关于应用新一代CoreValve Accutrak系统的一项回顾性研究显示，CoreValve Accutrak系统与传统MCRS相比植入左室流出道的位置更浅[（6.4±3.0）mmvs（9.6±3.2）mm]，而且TAVI术后需永久心脏起搏的可能性更低（14.3%vs35.1%）[20]。法国一项应用CoreValve Accutrak系统的研究得出一致结论，TAVI术后永久性心脏起搏器植入率为10.6%，对这一事件发生率较低的一种解释是术者可将新一代CoreValve Accutrak系统植入位置常规地控制在主动脉瓣环平面下6 mm以内的地方[21]。一项植入新一代Edwards Sapien XT瓣膜的89例研究亦认定较低位的瓣膜植入导致术后新发LBBB、完全性心脏传导阻滞及术后需要永久性心脏起搏器植入[22]。德国一项22个中心1 147例的前瞻性TAVI研究（包括应用MCRS和ESV患者）显示，术后永久性起搏器植入率为33.7%，并将该结果归因于MCRS在左室流出道的植入位置较深[23]。

因此，将假体释放在左室流出道内更浅的位置可能降低房室传导阻滞和永久性心脏起搏器植入率。植入MCRS者较植入ESV者LBBB的发生可能性更高[24]。ESV支架系统自身高度较低、伸入左室流出道较浅，因此对传导束产生的冲击较少；MCRS植入造成主动脉瓣环及左室流出道两者周围组织的重叠和压迫，其中包括心脏传导系统，进而造成房室传导系统的损害，导致PR间期异常和QRS波群宽度增加，从而新发LBBB和完全性房室传导阻滞的发生率较高[9]。

2.3 传导障碍的延迟恢复及晚期损伤 MCRS植入后房室传导系统功能的晚期恢复已被证实；在随访中对起搏依赖程度的降低强烈提示房室传导恢复的潜在可能[9,18-19,25]。TAVI术前球囊预扩张自体主动脉瓣可以解释可逆性机械和缺血损伤，以及TAVI术后一定时间内发生的传导恢复。另有假说认为MCRS的自膨胀式框架对主动脉瓣环及其邻近结构产生持久性扩张，从而导致延迟性压力诱导性房室传导阻滞[19]。这也许能解释TAVI术后数天发生的房室传导障碍，包括完全性房室传导阻滞。

3 结论

基于现有报道，ESV植入后完全性房室传导阻滞的发生率低于接受MCRS植入者，术前存在RBBB及术中瓣膜假体植入左室流出道过深将增加术后永久性心脏起搏需求的可能性。ESV植入后产生的相对较好预后可能由于其较小框架结构没有与室间隔的直接接触，以及球囊扩张式比自膨胀式设计产生损伤的潜在可能性更小。新一代CoreValve Aac⁃cutrak和Edwards Sapien XT设计的应用比传统瓣膜系统更能降低患者对永久性心脏起搏器的需求。TAVI术后永久性心脏起搏器植入对临床预后并无不良影响。

[1]Baan J Jr,Yong ZY,Koch KT,et al.Factors associated with cardiac conduction disorders and permanent pacemaker implantation after percutaneous aortic valve implantation with the CoreValve prosthe⁃sis[J].Am Heart J,2010,159（3）:497-503.doi:10.1016/j.ahj.2009.12.009.

[2]Schroeter T,Linke A,Haensig M,et al.Predictors of permanent pacemaker implantation after Medtronic CoreValve bioprosthesis implantation[J].Europace,2012,14（12）:1759-1763.doi:10.1093/europace/eus191.

[3]Bleiziffer S,Ruge H,Hörer J,et al.Predictors for new-onset com⁃plete heart block after transcatheter aortic valve implantation[J].JACC Cardiovasc Interv,2010,3（5）:524-530.doi:10.1016/j.jcin.2010.01.017.

[4]Khawaja MZ,Rajani R,Cook A,et al.Permanent pacemaker inser⁃tion after CoreValve transcatheter aortic valve implantation:inci⁃dence and contributing factors(the UK CoreValve Collaborative)[J].Circulation,2011,123（9）:951-960.doi:10.1161/CIRCULA⁃TIONAHA.109.927152.

[5]Erkapic D,Kim WK,Weber M,et al.Electrocardiographic and fur⁃ther predictors for permanent pacemaker requirements after trans⁃catheter aortic valve implantation[J].Europace,2010,12（8）:1188-1190.doi:10.1093/europace/euq094.

[6]AkinI,KischeS,ParanskayaL,etal.Predictivefactorsforpacemaker requirementaftertranscatheteraorticvalveimplantation[J].BMCCar⁃diovascDisord,2012,12:87.doi:10.1186/1471-2261-12-87.

[7]Mouillet G,Lellouche N,Lim P,et al.Patients without prolonged QRS after TAVI with CoreValve device do not experience high-de⁃gree atrio-ventricular block[J].Catheter Cardiovasc Interv,2013,81（5）:882-887.doi:10.1002/ccd.24657.

[8]Laynez A,Ben-Dor I,Barbash IM,et al.Frequency of conduction disturbances after Edwards SAPIEN percutaneous valve implanta⁃tion[J].Am J Cardiol,2012,110（8）:1164-1168.doi:10.1016/j.amj⁃card.2012.05.057.

[9]Roten L,Wenaweser P,Delacrétaz E,et al.Incidence and predic⁃tors of atrioventricular conduction impairment after transcatheter aortic valve implantation[J].Am J Cardiol,2010,106（10）:1473-1480.doi:10.1016/j.amjcard.2010.07.012.

[10]Chieffo A,Buchanan GL,Van Mieghem NM,et al.Transcatheter aortic valve implantation with the Edwards SAPIEN versus the Medtronic CoreValve Revalving system devices:a multicenter col⁃laborative study:the PRAGMATIC Plus Initiative(Pooled-Rotter⁃dAm-Milano-Toulouse In Collaboration)[J].J Am Coll Cardiol,2013,61（8）:830-836.doi:10.1016/j.jacc.2012.11.050.

[11]Rubín JM,Avanzas P,del Valle R,et al.Atrioventricular conduc⁃tion disturbance characterization in transcatheter aortic valve im⁃plantation with the CoreValve prosthesis[J].Circ Cardiovasc Interv,2011,4（3）:280-286.doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.111.961 649.

[12]Eksik A,Gul M,Uyarel H,et al.Electrophysiological evaluation of atrioventricular conduction disturbances in transcatheter aortic valve implantation with Edwards SAPIEN prosthesis[J].J Invasive Cardiol,2013,25（6）:305-309.

[13]Nazif TM,Williams MR,Hahn RT,et al.Clinical implications of new-onset left bundle branch block after transcatheter aortic valve replacement:analysis of the PARTNER experience[J].Eur Heart J,2014，35（24）：1599-1607.doi：10.1093/eurheartj/eht376.

[14]Urena M,Webb JG,Cheema A,et al.Impact of new-onset persis⁃tent left bundle branch block on late clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation with a balloonexpandable valve[J].JACC Cardiovasc Interv,2014,7(2):128-136.doi:10.1016/j.jcin.2013.08.015.

[15]Biner S,Michowitz Y,Leshem-Rubinow E,et al.Hemodynamic im⁃pact and outcome of permanent pacemaker implantation following transcatheter aortic valve implantation[J].Am J Cardiol,2014,113（1）:132-137.doi:10.1016/j.amjcard.2013.09.030.

[16]Urena M,Webb JG,Tamburino C,et al.Permanent pacemaker im⁃plantation after transcatheter aortic valve implantation:impact on late clinical outcomes and left ventricular function[J].Circulation,2014,129(11):1233-1243.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005479.

[17]Calvi V,Conti S,Pruiti GP,et al.Incidence rate and predictors of permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve implantation with self-expanding CoreValve prosthesis[J].J Interv Card Electrophysiol,2012,34（2）:189-195.doi:10.1007/s10840-011-9634-5.

[18]Fraccaro C,Buja G,Tarantini G,et al.Incidence,predictors,and outcome of conduction disorders after transcatheter self-expand⁃able aortic valve implantation[J].Am J Cardiol,2011,107（5）:747-754.doi:10.1016/j.amjcard.2010.10.054.

[19]Ferreira ND,Caeiro D,Adão L,et al.Incidence and predictors of permanent pacemaker requirement after transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding bioprosthesis[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010,33（11）:1364-1372.doi:10.1111/j.1540-8159.2010.02870.x.

[20]Muñoz-García AJ,Hernández-García JM,Jiménez-Navarro MF,et al.Factors predicting and having an impact on the need for a perma⁃nent pacemaker after CoreValve prosthesis implantation using the new Accutrak delivery catheter system[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5（5）:533-539.doi:10.1016/j.jcin.2012.03.011.

[21]Tchetche D,Modine T,Farah B,et al.Update on the need for a per⁃manent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation us⁃ing the CoreValve®Accutrak™ system[J].EuroIntervention,2012,8（5）:556-562.doi:10.4244/EIJV8I5A86.

[22]Binder RK,Webb JG,Toggweiler S,et al.Impact of post-implant SAPIEN XT geometry and position on conduction disturbances,he⁃modynamic performance,and paravalvular regurgitation[J].JACC Cardiovasc Interv,2013,6（5）:462-468.doi:10.1016/j.jcin.2012.12.128.

[23]Ledwoch J,Franke J,Gerckens U,et al.Incidence and predictors of permanent pacemaker implantation following transcatheter aortic valve implantation:Analysis from the German transcatheter aortic valve interventions registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2013,82（4）:E569-E577.doi:10.1002/ccd.24915.

[24]Liang M,Devlin G,Pasupati S.The incidence of transcatheter aortic valve implantation-related heart block in self-expandable Medtron⁃ic CoreValve and balloon-expandable Edwards valves[J].J Invasive Cardiol,2012,24（4）:173-176.

[25]Bjerre Thygesen J,Loh PH,Cholteesupachai J,et al.Reevaluation of the indications for permanent pacemaker implantation after trans⁃catheter aortic valve implantation[J].J Invasive Cardiol,2014,26（2）:94-99.