昆明地区烧伤病房鲍曼不动杆菌的耐药性和分子流行病学调查

胡莹，刘晓莉，马润，王卓，番寿蕊，陈曦，魏迪楠

(昆明医科大学第二附属医院，1、检验科；2、控制院内感染科；3、烧伤科,云南昆明650101)

昆明地区烧伤病房鲍曼不动杆菌的耐药性和分子流行病学调查

胡莹1，刘晓莉1，马润1，王卓1，番寿蕊1，陈曦2，魏迪楠3

(昆明医科大学第二附属医院，1、检验科；2、控制院内感染科；3、烧伤科,云南昆明650101)

目的明确云南省烧伤中心病房鲍曼不动杆菌的分子流行病学及耐药特点，为临床预防和治疗鲍曼不动杆菌感染提供临床依据。方法采用细菌耐药监测软件WHONET5.6回顾分析云南省烧伤中心病房检出的鲍曼不动杆菌，应用脉冲场凝胶电泳对泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-Ab)进行同源性分析。结果烧伤中心病房鲍曼不动杆菌标本类型以创面分泌物培养最多，占71.4%；其次是血液标本占16.3%；痰液标本培养感染占10.1%；其他占2.1%。98株鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为82.2%和81.6%，除了米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦为25%左右以外，对其他类抗菌药物的耐药率基本在90%以上。31株泛耐药鲍曼不动杆菌PFGE分型共分为A、B、C、D4型，其中A克隆16株，B克隆9株，C克隆4株，D克隆2株。结论昆明地区烧伤病房分离的鲍曼不动杆菌耐药性高，常常为多重耐药菌株或泛耐药菌株，但其对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对偏低，可作为临床治疗药物选择。本地区烧伤中心有泛耐药鲍曼不动杆菌流行，以A克隆为主。加强医护人员的感染控制观念，利用灵敏、可靠且分辨率强的分型技术进行PDR-Ab感染监控，对防止泛耐药鲍曼不动杆菌在烧伤病房爆发流行至关重要。

鲍曼不动杆菌；泛耐药；分子流行病学；脉冲场凝胶电泳

烧伤患者由于皮肤屏障被破坏，免疫功能受损，容易发生感染。鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是烧伤病房常见的检出菌之一，随着抗生素选择性压力的不断增加，烧伤病房多重耐药鲍曼不动杆菌，甚至泛耐药鲍曼不动杆菌的分离率在逐年上升，耐药菌株极易在院内引起暴发感染与流行，在临床上引起的感染导致治疗非常困难。本研究通过监测2013年1月-12月云南省烧伤中心病房鲍曼不动杆菌检出率及其对临床常用抗生素耐药性，并对泛耐药菌株进行同源性分析，为临床预防和治疗鲍曼不动杆菌感染提供一定的依据。

1 材料与方法

1.1 菌株2013年1月至12月烧伤科送检的烧伤病人的分泌物、痰液、导管、血液、中段尿标本中检出的鲍曼不动杆菌(剔除同一患者相同部位重复分离到的相同菌株)，经WITEK-2Compact鉴定仪鉴定到种。

1.2 药敏试验采用纸片扩散法，判断标准按CLSI2013年版标准。抗菌药物敏感测定包括亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、氨曲南、米诺环素、左氧氟沙星，抗生素纸片购自英国OXOID公司。质控菌用标准质控菌株大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 药敏数据分析采用WHONET5.6软件进行数据处理。

1.4 脉冲凝胶电泳(PFGE)将培养过夜的PDR-Ab菌株用低熔点胶灌膜，经蛋白酶K消化过夜，限制性内切酶ApaⅠ体系在37℃酶切过夜，于脉冲场凝胶电泳仪电泳。电泳条件：14℃，6V/cm，120°，22h，3～35S梯度电泳。分子量标记物为λLadder，EB染色，紫外灯观察结果。参照PFGE基因图谱分型方法进行分析[1]。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌标本来源分布及耐药性烧伤中心病房鲍曼不动杆菌标本类型以创面分泌物培养最多，占71.4%；其次是血液标本占16.3%；痰液标本培养感染占10.1%；其他占2.1%。见表1。98株鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为82.2%和81.6%，除了米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦为25%左右以外，对其他类抗菌药物的耐药率基本在90%以上。见表2。

表1 烧伤病房鲍曼不动杆菌的分布及构成比

表2 98株鲍曼不动杆菌对16种抗菌药物的药敏结果(%)

2.2 PFGE同源性分析PFGE分型参照Tenover[1]进行，分型标准为：酶切图谱相同的为同一型别，有3条及3条以下条带差异的为同一型别的不同亚型，3条以上差异者为不同型别。同一型别的各亚型间认为在基因上有相关性，而不同型别的菌株认为在流行病学上无相关性。对31株泛耐药鲍曼不动杆菌PFGE分型共分为A、B、C、D4型，其中A克隆16株，可分为3个亚型，是我院烧伤科最主要的流行克隆株；B克隆9株，可分为2个亚型；C克隆4株，D克隆2株，为散发菌株。见图1。

图1 部分泛耐药鲍曼不动杆菌PFGE图

3 讨论

鲍曼不动杆菌是烧伤病房引起感染的最主要病原菌之一。本研究通过回顾性分析发现检出部位以创面分泌物最常见，这可能是因为烧伤患者免疫功能下降，抵抗力低下，其创面坏死组织及分泌物是细菌生长繁殖良好的培养基，为不动杆菌的繁殖生长提供了丰富的营养。98株鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药状况不容乐观，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为82.2%和81.6%，除了米诺环素和头孢哌酮-舒巴坦为25%左右以外，对其他类抗菌药物的耐药率基本在90%以上。碳青霉烯类抗菌药物是迄今抗菌谱较广、抗菌活性非常强大的一类抗菌药物，但本组资料显示烧伤病房鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率较高。细菌一旦对亚胺培南耐药，就意味着对多种抗菌药物耐药或为泛耐药菌。泛耐药菌引起的感染，治疗困难，病死率高，必须重视对该类细菌的监测，并采取有效防治措施。本地区已经发现对所测试的抗生素都耐药的泛耐药菌株，碳青霉烯类抗生素耐药菌株的增加可能是该菌中泛耐药株增加的主要原因，应加强对其流行病学和耐药机制的研究，并采取积极有效防治措施。国外有其它研究文献报道多重耐药鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类阿米卡星耐药率相对较低[2]，但本研究中菌株对阿米卡星敏感率仅7.9%，呈较高水平耐药，这可能与地区用药差异有关，具体原因有待进一步研究。研究中发现，鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对较低，与其它国内外文献报道相似[3-5]。这与米诺环素本身对革兰氏阴性杆菌特别是泛耐药非发酵菌均有较高抑菌活性有关，而舒巴坦属于β-内酰胺酶抑制剂并携带有类似于β-内酰胺环的结构，它可以通过结合青霉素结合蛋白-2对鲍曼不动杆菌产生固有抗菌活性，提示临床可以根据药敏试验以及病人的具体情况适当加大舒巴坦复合制剂的治疗剂量，来应对泛耐药鲍曼不动杆菌的感染。

鲍曼不动杆菌常常在烧伤病房暴发感染，并在医院内广泛流行传播，给住院病人构成严重威胁，同时也给医疗资源造成极大浪费。对其分子流行病学特点深入分析可以发现某段时间或某科室有无多个相同克隆株，对预防和控制耐药菌株的传播以及指导医院感染控制工作特别是传染源和传播途径的追踪具有重要意义[6]。在本研究中31株泛耐药菌株的脉冲场凝胶电泳分析结果显示其有4种不同基因型的克隆株，证明了烧伤病区存在不同泛耐药鲍曼不动杆菌克隆株播散及流行，具有导致烧伤病房感染暴发流行的危险性。需要引起临床医生和临床微生物工作者的密切关注，应重视对泛耐药菌株的同源性监测，防止同一克隆株的播散。要积极采取消毒隔离措施和规范无菌操作程序，控制泛耐药菌株在医院内播散和暴发流行。

综上所述，云南省烧伤中心鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性严重，泛耐药菌株检出率高，应加强临床细菌的耐药监测，及时了解云南省烧伤中心病原菌的分布及耐药情况，为临床合理应用抗生素提供依据。对烧伤中心泛耐药鲍曼不动杆菌的同源性分析提示其院内感染的预防也要从隔离传染源,切断传播途径,保护易感者入手,积极治疗原发病,尽早去除诱因,增强患者体质。临床医师除了做好前述措施外,应该摒弃经验性用药,在使用抗菌药物之前进行体外药敏试验,科学用药,保护现有的抗菌药物的效力。

[1]Tenover FC,Arbeit RD,Goering RV,et al.Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field-gel-electrophoresis:criteria for bacterial strain typing[J].J Clin Microbiol, 1995,33(9):2233-2239.

[2]杨均均,黄文祥,史芳静,等.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌流行特征及耐药基因分析[J].中国抗生素杂志,2012,37(05):343-34.

[3]王勋松,徐长辉,袁水斌,等.头孢哌酮/舒巴坦对常见革兰阴性杆菌的体外抗菌作用[J].实验与检验医学,2012,30(06)595-596.

[4]Pei G,Mao Y,Sun Y.In vitro activity of minocycline alone and in combination with cefoperazone-sulbactam against carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii[J].Microb Drug Resist,2012,18(6): 574-577.

[5]Cai Y,Chai D,Wang R,et al.Colistin resistance of Acinetobacter baumannii:clinical reports,mechanisms and antimicrobial strategies[J].J Antimicrob Chemother,2012,67(7):1607-15.

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Drug resistance and molecular epidemiological investigation of Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Kunming

HU Ying，LIU XiaoLi，MA Run，et al.Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

ObjectiveTo investigate the molecular epidemiology and drug-resistant features of Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Yunnan Burn Center and provide clinical basis for the prevention and treatment of Acinetobacter baumannii infection.Methods The retrospective analysis of Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Yunnan province was conducted using WHONET5.6 software.Homology analysis of the pan-drug resistant Ab were conducted by pulsedfield gel electrophoresis(PFGE).Results The wound secretion specimens were the most common specimen(71.4%),the blood was the second(16.3%),the positive rate of sputum specimens was 10.1%and other positive rate was 2.1%.The drug resistance rate of Acinetobaeter baumannii to imipenem and meropenem were 82.2%and 81.6%,respectively.The drug resistance rate of Acinetobaeter baumannii to most of antibacterials exceeded 90%in all drugs except minocycline and cefoperazone/sulbactam which had the drug resistance rate of 25%.The pan-drug resistant Ab were classified into 3 clones based on PFGE pattern.Conclusions Acinetobacter baumannii strains isolated from burn ward in Kunming have high levels of drug resistance to the antibiotic.The resistance rates of Acinetobacter baumannii to minocyline and cefoperazone/sulbactam were low,so these drugs can be used as a clinical therapeutic drug pan-drug resistance Acinetobaeter baumannii is spreading widely in burn ward of Kunming,the mainly type is clone A.It is crucial that enhance the infection control implementation and utilize the PFGE genotyping system for the real-time surveillance and to prevent outbreak of PDR-Ab.

Acinetobacter baumannii;Pan-drug resistance;Molecular epidemiology;Pulsed-field gel electrophoresis

R446.5，Q939.92，R644

A

1674-1129(2014)05-0508-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2014.05.006

2014-08-07；

2014-08-22)

云南省卫生厅科学研究基金(编号：2011WS0088)

胡莹，女，1977年5月生，硕士学位，主治医师，临床检验诊断学专业，主要研究方向为细菌耐药基因。

魏迪楠，男，1959年1月生，学士学位，主任医师，主要研究方向为烧伤感染。