第二代子宫内膜去除术治疗异常子宫出血五年随访研究

孙冬岩,王 燕，刘玉兰，郎 雁，段 洁，邹 倩，邢 琦，余伟昶，董 虹，方 琳

异常子宫出血是妇科常见病，是妇科门诊常见的就诊病因，其中月经过多发病率为19%,严重威胁患者的身心健康[1-5]。传统治疗方法为诊刮加药物治疗，取得一定疗效，但因为药物的不良反应及患者依从性影响了其在临床的应用[6]，最终药物治疗失败的患者选择子宫切除术。湖北省妇幼保健院采用热球子宫内膜去除术(TBEA)治疗异常子宫出血患者取得成功，并对其远期疗效、安全性、并发症等进行了5年追踪，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2006年12月—2008年9月在湖北省妇幼保健院接受治疗的异常子宫出血并符合纳入标准的患者96例，年龄39～55岁，平均(46.0±4.4)岁；采用2012年美国妇产科联盟(FIGO)推荐的非妊娠育龄妇女异常子宫出血病因新分类系统[3,5](PALM-COEIN系统)对患者进行重新分类，其中子宫内膜息肉(AUB-P)26例，排卵功能障碍出血(AUB-O)50例，多发性子宫肌瘤导致月经过多(AUB-L)20例；伴有贫血56例；血红蛋白46～108 g/L，平均(80.6±14.3)g/L。纳入标准:(1)无生育要求者；(2)异常子宫出血经药物治疗失败，拒绝行子宫切除术者；(3)无子宫畸形者；(4)诊断性刮宫病理结果确诊为功能失调性子宫出血,除外恶性病变者；(5)多发性子宫肌瘤(肌瘤直径小于3 cm，无黏膜下转移)伴月经过多者；(6)宫腔镜检查及病理确诊子宫内膜息肉伴月经过多,在切除息肉的同时施行热球者；(7)无急性生殖道感染者；(8)血红蛋白>70 g/L，<70 g/L者需纠正至70 g/L以上。排除标准:(1)异常子宫出血未确诊者；(2)子宫内膜非典型性增生者；(3)宫颈细胞学检查异常者；(4)有生育要求者；(5)子宫腔直径>10 cm或<4 cm者；(6)宫颈管长于6 cm者；(7)生殖系统感染者。

1.2 治疗方法[7]患者均在静脉麻醉下行TBEA治疗，治疗前行诊断性刮宫术，治疗前后行宫腔镜检查。具体方法为：使用迈德士引入生产的第三代TB型子宫内膜治疗仪和德国STORZ宫腔镜，丙泊酚静脉麻醉，B超监测全部治疗过程，患者取膀胱截石位，探测子宫深度后，先行宫腔镜检，了解子宫内膜及宫腔情况，子宫内膜厚者先行诊刮薄化，再将治疗仪一次性使用药筒球囊端刻度标志调节到相应的宫腔深度，治疗128 s自动停止，再次置入宫腔镜了解治疗情况，根据内膜焦化程度及遗漏范围重复治疗2～5次。宫腔镜检查子宫内膜由治疗前的粉红色转变为焦黄色为治疗有效。

1.3 评价标准[6](1)有效：术后月经减少至正常量(使用卫生巾16 ～30片/周期)，少量(使用卫生巾6～15片/周期)，点滴量(使用卫生巾<5片/周期)，闭经；(2)无效：术后月经量无明显改变，需加用激素疗法或其他手术疗法。

1.4 术后评价 记录术中、术后并发症,记录术中、术后出血量，术后疼痛及处理，邻近脏器热损伤、感染、宫颈宫腔粘连。

1.5 随访内容 自患者手术结束开始，在术后3、6、12、24、36、48、60个月时进行随访。采用电话询问及预约患者来院就诊等方式进行。内容包括月经周期和月经量,有无腹痛、感染、出血；部分患者进行宫腔镜检查。

1.6 统计学方法 采用统计软件包SPSS 13.0对数据进行分析，计数资料分析采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 术前患者宫腔深度为7～10 cm,平均(8.4±1.0)cm；手术时间为10～35 min,平均(18.1±6.3)min；热球子宫内膜治疗仪治疗次数为2～5次，平均(2.9±0.9)次；术中出血量1～10 ml，平均(5.7±2.8)ml。

2.2 并发症 术中及术后均未出现子宫穿孔、破裂，无临近脏器膀胱、直肠等热损伤，术后无血尿、便血。

2.3 排液及出血 96例患者治疗后均出现阴道排液持续7～14 d，平均(9.6±2.1) d；3例患者出现排液持续20余天伴异味、腹痛及低热等症状，诊断为术后感染，给予抗生素治疗痊愈；5例患者术后2周出现阴道出血，3例同于既往自身正常月经量，2例多于既往自身正常月经量，给予对症处理缓解。

2.4 腹痛 15例患者手术当晚出现腹痛，12例给予双氯芬酸钠栓剂塞肛治疗有效，3例疼痛剧烈伴恶心呕吐给予派替啶和异丙嗪肌肉注射后缓解。2例闭经伴腹痛诊断为宫颈粘连导致宫腔积血给予扩宫治疗好转；3例月经量少伴周期性腹痛给予宫腔镜检查提示宫腔粘连给予分解粘连治疗后缓解；1例术后不规则阴道流血伴腹痛持续2年，药物治疗无效，宫腔镜检查提示宫腔粘连严重，分解粘连困难，行全子宫切除术，术后解剖子宫宫腔呈网格状粘连。

2.5 月经的改善情况 96例患者均完成3、6、12个月随访，78例完成24个月随访，56例完成36个月随访，44例完成48个月随访，35例完成60个月随访。术后随访3、6、12、24、36、48、60个月的有效率及闭经率分别为：92.7%(89/96)和33.3%(32/96)、92.7%(89/96)和36.5%(35/96)、92.7%(89/96)和37.5%(36/96)、93.6%(73/78)和35.9%(28/78)、92.9%(52/56)和35.7%(20/56)、90.9%(40/44)和43.2%(19/44)、91.4%(32/35)和57.1%(20/35)，治疗满意率为89.5%(86/96)。术后随访3、6、12、24、36、48、60个月有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.47，P>0.05)；术后随访3、6、12、24、36、48个月的闭经率，差异无统计学意义(χ2=0.466，P>0.05)；术后60个月闭经率高于术后3、6、12、24、36个月，差异有统计学意义(χ2=6.07、4.50、4.04、8.28、11.37，P<0.05),与术后48个月相比，差异无统计学意义(χ2=1.52,P>0.05，见表1)。

表1 不同随访时间点TBEA治疗效果

Table1 The treatment effect of thermal balloon endometrial ablation in different follow-up period

术后随访时间(月)随访人数(例)无效(例)月经正常量(例)月经少量(例)月经点滴量(例)闭经(例)3967817323269677173035129677163036247853152728365643101920484442613196035323720

3 讨论

Goldrath等[8]在1981年首次报道激光子宫内膜去除术(endometrial ablation,EA)控制了子宫出血并取得成功，随后应用于临床，但因其需要宫腔镜设备及高难手术技巧而限制了在临床上广泛应用。经过近30年学者的共同努力[2]，经历两代EA的改进，逐渐改掉第一代缺点如操作中体液超负荷、子宫穿孔、气体栓塞等严重并发症发生的可能；第二代EA出现，其优势在于操作简单,难度小,如用1～10分衡量手术难度[2],1分表示最容易,10分表示最困难,第二代EA的手术技术难易评分为2.3 分；而第一代EA为6.6分，因此第二代EA更适合普通妇科医生。第二代EA的代表TBEA应用于临床取得了较好的疗效，避免了药物治疗失败后的子宫切除，提高了患者的生活质量[4-13]。

2009年以前各国对异常子宫出血的描述和诊断混淆不清。2009年开普敦第19届FIGO会议上,就异常子宫出血的定义和分类达成了共识,成立非妊娠妇女异常子宫出血病因新分类系统[3,5]，即PALM-COEIN系统，2012年美国FIGO发表公告支持PALM-COEIN系统。本研究选取了2006年12月—2008年9月在本院因异常子宫出血行TBEA的患者并采用PALM-COEIN系统进行重新分类后再行回顾性分析及5年随访。结果显示，TBEA治疗异常子宫出血有效率高达93.6%，满意率高达89.5%，随访至术后60个月，闭经率及有效率稳定，术后5年闭经率上升可能与患者自然绝经期有关；其主要并发症为术后发热、下腹痛、宫腔粘连等，无子宫穿孔、无周围脏器热损伤、术后大出血及盆腔感染等严重并发症。提示TBEA安全性较高，远期疗效稳定，安全性高。

本研究行TBEA治疗异常子宫出血的经验是术前严格把握指征，行诊断性刮宫确诊，同时薄化子宫内膜，治疗过程中宫腔镜再次检查子宫内膜是否均匀薄化，热球治疗后再次置入宫腔镜检查是否宫腔内所有粉色内膜都转变为焦黄色，如有残留正常内膜组织则反复置入热球治疗。本研究治疗次数为2～5次，治疗过程行B超及宫腔镜监测，避免治疗不足及治疗过度，同时保证手术中的安全，且本研究术中无子宫穿孔及周围脏器损伤发生。

综上所述，第二代子宫内膜去除术是治疗异常子宫出血有效、安全、作用较持久的手段，治疗前及治疗中通过B超及宫腔镜筛选及监测,是提高手术治疗的关键。

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