血流储备分数指导冠状动脉临界病变介入治疗的作用研究

时学昆，程 璐

目前，冠状动脉造影(coronary artery angiography，CAG)是临床上诊断冠心病的金标准。冠状动脉临界病变是CAG测定管腔狭窄程度为50%～70%的病变[1]。但CAG只能对斑块的狭窄程度及特性进行解剖学影像评价，而对病变是否导致心肌缺血无法做出功能学评价。1993年，荷兰学者Pijls等[2]提出通过测定冠状动脉内压力推算冠状动脉血流的新的功能性指标——血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)。目前，FFR已经成为国内外公认的评估冠状动脉狭窄严重程度的“金标准”[3]。本研究旨在分析FFR在指导冠状动脉临界病变介入治疗中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1—6月在新疆医科大学附属中医医院接受CAG评估冠状动脉管腔直径狭窄为50%～70%的临界病变，并接受FFR测量的患者43例，其中男24例，女19例；年龄38～77岁，平均(59.5±8.4)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)了解检查及手术内容，并签署知情同意书；(2)接受CAG检查及FFR测量。排除标准：(1)有心肌梗死、冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史者；(2)1周内急性冠脉综合征者；(3)有左主干或弥漫性病变、原发性及继发性心肌肥厚、严重肾功能不全、凝血机制障碍、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞及哮喘者。

1.3 方法

1.3.1 CAG及FFR测量 CAG采用标准Judkins法。FFR测定：经桡动脉鞘管置入6F无侧孔指引导管推送0.014英寸压力导丝至冠状动脉口，校正经指引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力一致，然后将0.014英寸压力导丝(压力感受器距导丝顶端3 cm)送至靶血管远端(感受器位于病变远端3～4 cm)，保持压力导丝顶端在血管腔中间，不接触血管壁，选择18G套管针经肘正中静脉持续泵入三磷腺苷(ATP)〔1 mg/ml，输注速度(ml/h)=体质量(kg)×8.4〕，1～2 min诱发冠状动脉靶血管最大充血状态后停止泵入ATP，仪器自动显示FFR值。FFR是压力导丝测得的冠状动脉狭窄远端压力(Pd)与由指引导管同步测定的主动脉压力(Pa)的比值，即FFR=Pd/Pa。本研究验证Pd和Pa差值为±5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，说明试验数据真实可靠。每处病变检查结束前将压力导丝感受器回撤至导管口，对于FFR<0.75进一步行PCI患者，置入支架后再次测量FFR，若FFR<0.90，选用球囊后扩张，进一步改善血流[4-5]。

1.3.2 分组 根据FFR值，以0.75为界值分组。FFR≥0.75者为延迟PCI组予以药物治疗；FFR<0.75者采用随机数字表法分为药物治疗组(阿司匹林、氯吡格雷、他汀类)和PCI+药物治疗组(PCI组)。患者治疗后均予以优化药物治疗。

1.4 观察指标 患者均于治疗后6个月时进行随访，观察主要心血管不良事件(MACE)(心源性猝死、非致死性心肌梗死、再次血运重建等)以及再发心绞痛情况。

2 结果

2.1 基本资料 根据FFR值，PCI组12例，药物治疗组11例，延迟PCI组20例。3组患者性别、年龄、吸烟率、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、射血分数、住院期间药物应用及术后6个月药物应用比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 CAG参数比较 3组患者病变部位、参考血管直径、血管狭窄程度、最小管腔直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 3组患者基本资料比较

注：-为未进行统计学分析，*为F值；ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

表2 3组患者CAG参数比较

注：*为χ2值

2.3 治疗6个月后MACE、再发心绞痛情况比较 治疗后6个月随访时，3组患者均未发生心源性猝死、心肌梗死，PCI组和延迟PCI组均未发生再次血运重建，仅药物治疗组出现2例(18.0%)再次血运重建。3组再发心绞痛率比较，差异无统计学意义(P=0.832，见表3)。

表3 3组患者治疗6个月后MACE及再发心绞痛率比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of MACE and recurrent angina six months after among 3 groups

组别例数MACE心源性猝死 心肌梗死 再次血运重建再发心绞痛率PCI组12000 1(8)药物治疗组11002(18)4(36)延迟PCI组20000 1(5)

注：MACE=主要心血管不良事件

3 讨论

FFR为狭窄冠状动脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠状动脉无狭窄时心肌所能获得的最大血流量的比值[6]。即FFR=Pd/Pa，因此，FFR不受血压、心率的变化等影响，并且重复性及准确性高，说明FFR在临床使用可行[7]。

FAME研究比较了在多支血管病变的冠状动脉疾病患者中采用FFR指导PCI和CAG指导PCI的效果，共入选1 005例冠状动脉多支血管病变拟行PCI患者，随机分为CAG指导组和FFR指导组，CAG指导组中对有指征者行PCI，FFR指导组中仅对FFR≤0.8者行PCI。1年随访结果显示，FFR指导组主要不良心脏事件发生率、支架置入数、手术耗材费用、造影剂使用量均低于CAG指导组[8]；2年随访结果显示，FFR指导组死亡和心肌梗死发生率均低于CAG指导组，在延迟PCI干预的513例患者中，只有1例发生晚期心肌梗死，10例明确需要重复血运重建，说明FFR>0.8延迟干预是非常安全的[9]。FAME研究进一步发现CAG显示50%～70%的狭窄病变者，有1/3的缺血患者被忽略；CAG显示>70%的狭窄病变者，有20%没有缺血的患者被过度治疗。

FAME Ⅱ试验比较了FFR指导PCI和最佳药物治疗(optimal medical therapy，OMT)稳定型冠心病患者的临床疗效，研究对象为CAG证实1支、2支或多支血管病变计划置入药物洗脱支架的稳定冠心病患者，其均测量FFR，FFR>0.8者归入登记组，使用OMT治疗；FFR<0.8者归入随机对照试验组，分为PCI+OMT组和OMT组。随访2年结果显示，FFR指导的PCI+OMT组因血运重建入院的风险降低了7倍多[10]。与COURAGE试验[11]相比，FAME Ⅱ试验可提供关于使用FFR指导的PCI治疗优越性的新见解；COURAGE试验并未要求使用FFR测量技术，也未能证明PCI+OMT与单独OMT在临床结果方面存在差异。

本研究结果显示，通过测量FFR值指导患者是否进行PCI治疗，3组患者均未出现明显MACE，再发心绞痛率比较无差异。提示，FFR对于冠状动脉临界病变介入治疗有指导作用。

需注意的是，FFR在某些特定情况下，如严重的左室肥厚患者，因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估；ST段抬高型心肌梗死患者5 d内不适合行FFR检查等。因此，对于治疗决策的选择，更应全面评估患者的临床情况，结合相关实验室检查。同时，也期待更多高质量的临床研究，为更好地应用FFR提供更多证据。

FFR目前为国际公认的评价冠状动脉狭窄的功能性指标，而且其特异性、准确性及重复性高。本研究中，以所测FFR值为金标准分组，肯定了FFR在处理冠状动脉临界病变中的指导作用。但本研究样本量较少，随访时间较短，未做进一步研究。国内有关研究亦较少，因此关于FFR在PCI治疗中的应用价值有待进一步研究。

1 Stone GW，Ellis SG，Cox DA，et al.One-year clinical results with the slow-release，polymer-based，paclitaxel-eluting TAXUS stent：the TAXUS-Ⅳ trial[J].Circulation，2004，109(16)：1942-1947.

2 Pijls NH，van Son JA，Kirkeeide RL，et al.Experimental basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after precutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Circulation，1993，87(4)：1354-1367.

3 Kern MJ，Samady H.Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory[J].J Am Coll Cardiol，2010，55(3)：173-185.

4 张宗河，易忠，王斌.腺苷负荷与ATP负荷下血流储备分数评价冠状动脉疾病的比较[J].中国临床医师杂志：电子版，2012，6(12)：3226-3229.

5 罗亚玮，张宇晨，张晓玲，等.冠状动脉内血流储备测定介入操作临床经验分析[J].临床放射学杂志，2011，30(12)：1811-1815.

6 Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al.Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses[J].N Engl J Med，1996，334(26)：1703-1708.

7 Melikian N，Cuisset T，Hamilos M，et al.Fractional flow reserve-the influence of the collateral circulation[J].Int J Cardiol，2009，132(3)：e109-110.

8 Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med，2009，360(3)：213-224.

9 Pijls NH，Fearon WF，Tonino PA，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease：2-year follow-up of the FAME(Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)study[J].J Am Coll Cardiol， 2010，56(3)：177-184.

10 De Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al.Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J].N Engl J Med，2012，367(11)：991-1001.

11 Boden WE，O′Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease[J].N Engl J Med，2007，356(15)：1503-1516.