体部伽玛刀治疗门静脉主干癌栓疗效观察

2014-02-08齐文杰康静波李启亮朱奇蔡昌兰

中国医学装备 2014年11期

齐文杰康静波李启亮朱奇蔡昌兰

体部伽玛刀治疗门静脉主干癌栓疗效观察

齐文杰①康静波①李启亮①朱奇①蔡昌兰①

目的：探讨体部伽玛刀治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓(PVTT)的疗效。方法：对52例原发性肝癌伴门静脉癌栓患者实行伽玛刀治疗。采用50%～70%等剂量曲线覆盖计划靶区(PTV)，单次处方剂量为3.0～4.5 Gy，照射总剂量在30～49.5 Gy之间，并观察PVTT近期疗效及生存率。结果：伽玛刀治疗结束3个月后，门静脉癌栓完全缓解18例(占34.62%)，部分缓解23例(占44.23%)，稳定4例(占7.69%)，进展7例(占13.46%)，总有效率为78.85%。生存6个月48例(占92.31%)，生存12个月38例(占73.08%)，24个月29例(占55.77%)，中位生存期为14.0个月。结论：伽玛刀治疗门静脉癌栓疗效确切，能够延长患者的生存期。

肝细胞癌；门静脉癌栓；伽玛刀

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常见的恶性肿瘤，而门静脉癌栓(tumor thrombi in portal vein，PVTT)是肝细胞癌中、晚期的一个主要特征，肝癌晚期合并门静脉癌栓的发生率为62.2%～90.2%，易发生肝内及远处转移，严重影响患者预后[1]。文献报道，未经治疗的癌栓患者，自然生存期＜4个月，大多数患者就诊时已经失去手术机会[2-4]。目前已经证实，肝组织对放射治疗有一定的耐受性，而肝癌细胞又具有放射敏感性，故肝癌的放射治疗日益得到重视和应用[5]。常规放射治疗虽然对门静脉癌栓有一定的抑制作用，但受照射体积和耐受剂量等因素限制，治疗效果不够理想[6-7]。随着立体定向技术在临床上的广泛应用，海军总医院自2003年开展伽玛刀治疗门静脉癌栓技术以来取得了显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年8月至2010年6月收治的门静脉癌栓患者52例，其中男性32例、女性20例，年龄36～78岁，中位年龄54岁。全部患者均经过血生化、肿瘤标记物、腹部CT或MRI确诊，其中30例病理活检证实，其余22例按照2001年第八届全国肝癌防治研究会议“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”影像学确定有门静脉主干或分支癌栓，未发现远处转移[8]。KPS评分≥60以上，所有病例均为临床无法手术或不愿意接受手术的患者。

1.2 治疗方法

采用深圳奥沃公司生产的OUR-QGD型立体定向伽玛刀射线全身治疗系统。先将伽玛刀治疗床和负压袋置于CT定位床上，待患者口服150～200 ml造影剂稀释液后，嘱患者仰卧于伽玛刀治疗床上，双手交叉上举，负压袋体模抽真空成型固定，放置N形尺定位框架覆盖肝区病灶范围，行CT增强扫描(层厚5 mm)。扫描完毕，记录N形尺位置数据，用重复定位尺标记患者体表记号并记录各项位置参数。采集CT扫描数据传输至伽玛刀治疗计划工作站，根据肿瘤大小、形状、脏器运动以及重复摆位误差等进行肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)的确定和勾画，由物理师和医生共同对治疗区域和敏感区域进行布靶和规划设计，计划靶区(planing target volume，PTV)为GTV外放5 mm，50%～70%等剂量曲线覆盖PTV，用剂量-体积直方图(dose volume histograms，DVH)评估治疗计划。处方剂量3.0～4.5 Gy/次，照射总剂量为30～49.5 Gy。治疗计划设计完成后，物理师和医师共同审核确认签字，传输至伽玛刀治疗系统，由技术人员复核治疗参数和重复定位数据，确认无误后开始治疗。先2～3次/隔日治疗，后连续治疗6次休息1 d，治疗次数为10～13次，约15 d左右完成治疗。治疗期间患者免疫力受辐射影响会有所下降，医护人员要严密观察患者血象变化(每治疗5次进行一次检查)。嘱患者多食高蛋白、高维生素软食的同时要清淡，避免刺激性食物；嘱患者在治疗期间及恢复期要注意休息静养，活动量不宜过大，以防止癌栓脱落出现肺栓塞、脑梗塞等致命性的并发症。起居要防风保暖、忌贪凉，最大限度降低感染机会，从而保障治疗计划顺利完成。

1.3 疗效评定

在伽玛刀治疗结束后3个月，行CT或MRI及化验室检查，以评价癌栓的治疗效果。对近期和远期疗效进行评估，两者分别以门脉癌栓变化及生存时间作为评估指标。根据WHO标准，及CT测量癌栓的最大径及其相垂直的长度，其乘积作为参考值。①完全缓解：癌栓完全消失；②部分缓解：两径乘积在治疗后减少50%；③稳定：两径乘积减少50%或增大25%；④进展：两径乘积增加25%以上或生存期不足3个月。完全缓解或部分缓解为有效，稳定或进展视为无效。自治疗开始之日起计算生存期，所有患者治疗过程中监测血常规、血生化及肝功能。

2 结果

2.1 临床疗效观察

本组中完全缓解18例(占34.62%)，部分缓解23例(占44.23%)，稳定4例(占7.69%)，进展7例(占13.46%)，总有效率为78.85%。

2.2 随访结果

本组随访6～24个月，生存6个月48例(占92.30%)，12个月38例(占73.07%)，24个月29例(占55.76%)，中位生存期为14个月。

2.3 不良反应

本组无严重放射性肝炎、肝功能损害及癌栓脱落导致的肺栓塞、脑梗塞等并发症。常见的毒副反应有乏力、发热、食欲减退、厌食、恶心以及骨髓抑制等，经对症处理后缓解。本组患者均完成治疗。

3 讨论

正常肝细胞组织的血供25%～30%来自肝动脉，70%～75%来自门静脉，门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成[9]。当肝脏因病理因素导致门静脉循环障碍时血流受阻，由此引起腹腔积液、食管静脉曲张破裂出血等严重并发症，甚至引起死亡。门静脉是肝的机能血管，因此在肝脏出现恶性占位病变的情况下，保证正常肝组织的血液供应，对于提高患者的抗病能力、对各种治疗的耐受能力及生存质量至关重要[10]。在本组病例的治疗上，应首先考虑如何改善肝脏正常组织的血液供应，将肝脏其他肿瘤的治疗放在治疗癌栓取得成效之后的后续治疗中。

门静脉癌栓是肝癌治疗中的主要难点之一，特别是当门静脉主干或左、右门静脉支有癌栓时，大多认为已处于肝癌晚期。目前在临床中门静脉癌栓的治疗方法很少，且疗效不理想，患者很难获得长期生存的机会[11]。外科手术及介入治疗是目前治疗的首选方法，但外科手术取栓很困难，能够手术切除的病例只占全部病例的5%～10%，且微小瘤栓的存在和手术取栓时脱落的瘤细胞常导致术后复发，致使疗效不佳[12]。如果门脉主干完全阻塞，侧支循环未形成时肝动脉栓塞化疗属禁忌。

从生物学的角度而言，肝细胞癌属于早反应组织，是放射敏感肿瘤，放射治疗对伴PVTT肝癌有一定效果[8,13-14]。但常规外照射面积较大，肝功能损伤大，患者难以耐受高剂量的照射，效果不够满意。伽玛刀是立体定向放射治疗的一种特殊形式，而体部伽玛刀(立体定向放射治疗)与普通放射治疗相比，突出的优势是应用了立体定位技术和旋转聚焦工作原理，使装在旋转式源体上的30个钴放射源围绕病灶中心做锥面旋转聚焦运动，伽玛射线束从非固定路径穿越健康组织，每单位体积的健康组织受到瞬时照射，使健康组织所受的照射剂量更为分散，靶区剂量分布聚焦集中，靶区周边剂量变化梯度大，在健康组织得以保护的同时，得到了普通放射治疗所不能达到的靶区病灶单次高剂量，提高了治疗增益比和局部控制率[15]。

本研究通过对52例患者的随访观察，证实体部伽玛刀治疗门静脉癌栓毒副反应较轻，安全、省时且疗效肯定，具有临床推广价值。

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Observation of clinical therapeutic effectiveness of body gamma knife in treating the main portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma/

QI Wen-jie, KANG Jing-bo, LI Qiliang, et al//

China Medical Equipment,2014,11(11):122-124.

Objective: To investigate the clinical therapeutic effectiveness of body gamma knife in treating the portal vein tumor thrombus (PVTT) in patients with primary hepatocellular carcinoma. Methods: From August 2006 to June 2010, the total of 52 patients with PVTT of unresectable hepatocellular carcinoma were treated by body gamma knife. The planned target volume (PTV) was encompassed by 50%~70% isodose line. The single therapeutic dose was 3.0Gy to 4.5Gy, and total dose was from 30Gy to 49.5Gy. To observe the term efficacy and survival rate of PVTT. Results: 3months after treatment, CR was 18 cases (34.62%), PR was 23 cases (44.23%), and the effective power (CR+PR) of PVTT was 78.85%. 6, 12, 24-month survival rate was 92.31%, 73.08% and 55.77%. The median survival time was 14.0 months. Conclusion: Body gamma knife is an effective method in the treatment of portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma, and can extend the survival time.

Hepatocellular carcinoma; Portal vein tumor thrombosis; Body gamma knife

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.11.045

1672-8270(2014)11-0122-03

R735.7