CT引导下立体定向梯度减压术在重度脑出血术中的应用

2014-02-08要跟东张山任洪波刘斌宋志远袁明智周

中国医学装备 2014年11期

要跟东张山任洪波刘斌宋志远袁明智周璞

要跟东①张山②任洪波②刘斌②宋志远②袁明智②周璞③

目的：探讨CT引导下立体定位梯度减压术在重度脑出血手术治疗中的临床疗效。方法：选取重度脑出血患者129例，按收治时间将其分为治疗组(66例)和对照组(63例)。治疗组采用梯度减压法手术；对照组采用标准大骨瓣开颅术。所有患者均在CT引导立体定位下确定手术路径，采用格拉斯哥昏迷评分(GOS)预后评分进行评估，比较两组的GOS评分结果。结果：两组相比治疗组恢复良好率高于对照组，其差异有统计学意义(x2=5.97，P＜0.05)；病死率低于对照组，其差异有统计学意义(x2=4.58，P＜0.05)；手术并发症，治疗组脑膨出、迟发性血肿发生率均低于对照组，其差异有统计学意义(x2=5.21，4.01；P＜0.05)。结论：CT引导立体定位梯度减压术能有效提高重度脑出血患者的手术疗效，且可降低术中、术后并发症，对改善患者预后具有积极的意义。

脑出血；梯度减压术；立体定向；术中颅内监测

重度脑出血是常见的高危重症，致残率、病死率均高，是神经科研究的重点之一[1]。常规开颅术治疗本病时，易造成急性脑膨出、脑梗死及迟发性颅内血肿等并发症[2]。因此，探索适宜的颅内减压术，避免并发症的发生是改善患者预后的关键与难点。本研究对采用梯度减压法手术治疗的重度脑出血的66例患者情况进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在邯郸市中心医院就诊的重度脑出血患者129例，按收治时间将其分为治疗组(66例)和对照组(63例)。

(1)治疗组。将2009年3月至2013年12月收治的66例重度脑出血患者纳入治疗组，其中男性35例，女性31例；年龄38～71岁，平均年龄为60.23岁；壳核出血25例，脑叶出血20例，丘脑出血21例，平均出血量52.30 ml；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分，3～5分20例，5～8分46例。采用梯度减压法手术。

(2)对照组。将2004年5月至2008年12月收治的63例重度脑出血患者纳入对照组，其中男性33例，女性30例；年龄40～75岁，平均年龄为62.36岁；壳核出血27例，脑叶出血19例，丘脑出血17例，平均出血量54.56 ml；GCS评分，3～5分22例，5～8分41例。采用标准大骨瓣开颅术。

1.2 纳入标准与排除标准

(1)纳入标准。符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》；经CT检查，据多田氏公式计算，出血量＞50 ml；GCS≤8分；中线结构偏移＞1 cm；患者出血12 h内行开颅术。

(2)排除标准。脑外伤、血液病造成的出血；严重心、肝、肾功能不全。

1.3 手术方法

(1)立体定位。患者头部安装Leksell立体定向头架(瑞典医科达公司)，行头颅CT(SiemensAR-STAR全身螺旋CT)。

表1 重度脑出血术后GOS评分[例(%)]

(2)扫描定位。扫描层厚度为5 mm，间隔0 mm，观察出血位置、形态。将数据传输至Leksell SurgiPian 10.1软件中，设计避开重要皮层功能区的手术位置与手术路径。

(3)治疗组采用梯度减压法手术治疗。在保持硬脑膜完整性的前提下，行常规开颅。于硬脑膜骨窗缘处用穿刺针刺开一小口(以能纳入颅内压探头为准)。避开功能区及静脉较多处，选择血肿最厚部位，作硬脑膜切口(参考吸引器头的直径，≤5 mm)，插入吸引器头于切口中，以1～1.5 mm Hg/min的速度缓慢吸除，待颅压低于20 mm Hg，且无脑组织膨出，再完全敞开硬脑膜并悬吊之。迅速找到出血点止血，并清除血块、血肿，待彻底止血后，常规关颅。手术过程中，始终注意观察颅内压的情况，若颅压下降不理想，可过度换气，静滴甘露醇，或部分网状切开硬脑膜，如有脑膨出发生，则随时复查头颅CT。

(4)对照组采用大骨瓣常规开颅术减压。两组术后均常规给予抗感染、营养神经、脱水降颅压、纠正电解质紊乱、防治肾衰等治疗。

1.4 疗效标准

术后3个月进行预后GOS：恢复良好为5分；轻度残疾为4分；重度残疾为3分；植物生存为2分；死亡为1分。观察术中、术后并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行相关数据分析。根据不同数据资料，计数资料以百分比表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GOS结果

治疗组术后恢复良好率较对照组高，两组相比差异有统计学意义(x2=5.97，P＜0.05)；轻度残疾、重度残疾及植物生存两组间比较，差异无统计学意义(x2=0.01，x2=1.18，x2=0.15；P＞0.05)；病死率治疗组较对照组低，两组比较差异有统计学意义(x2=4.58，P＜0.05)见表1。

2.2 术中、术后并发症

治疗组术中脑膨出为21.21%，对照组为39.68%，两组比较差异有统计学意义(x2=5.21，P＜0.05)；治疗组迟发血肿为16.67%，对照组为31.75%，两组比较差异有统计学意义(x2=4.01，P＜0.05)；两组术后脑梗死相比差异无统计学意义(x2=2.95，P＞0.05)见表2。

3 讨论

表2 重度脑出血术中术后并发症[例(%)]

梯度减压术是为防止骤然改变压力，降低脑缺血再灌注损害，而分次、分阶段缓慢减压，使脑组织逐步获得再灌注的方法[3]。颅内压体积与压力关系曲线图表明，当颅内压失代偿时，少量减少颅腔内容物颅内压会明显下降[4]。故运用梯度减压术，在小量清除血肿时即会有效降低颅压[5]。杨理坤等[6]对60只新西兰白兔采用硬膜外球囊加压法制备急性高颅压模型，观察控制减压法与快速减压法对脑组织炎性反应和细胞凋亡水平的影响。结果发现，控制减压组NfkBp65、IL-1β表达水平较快速减压组低，且差异显著，NfkBp65和IL-1β是重要的炎性反应介质，其低表达表明炎性反应受阻断程度高，缺血再灌注损伤低。同时，该研究还发现，控制减压组Bax、Caspase-3蛋白表达水平低于快速减压组，并具有显著差异，Bax是凋亡基因，Caspase-3是凋亡最终的执行蛋白，二者水平的降低意味着凋亡细胞平均面积减少，脑组织细胞凋亡率低。该实验表明，控制减压能够降低再灌注损伤、减少炎性反应、抑制脑细胞凋亡[6]。

标准大骨瓣开颅术减压过快，容易发生压力填塞效应，使受压的脑血管过度灌注极度扩张，丧失自主调节能力的小血管会因内外压差增高而破裂，出现迟发性血肿、脑膨出等严重的并发症[7]。脑膨出会造成骨窗缘脑组织损伤、血循环受损，形成恶性循环[8]。同时，大骨瓣开颅术在硬脑膜切开的瞬间因颅内压力不平衡刹那间释放而易发生脑膨出，且颅内正常脑组织也易受血肿挤压而受损、移位，甚至造成血管撕裂[9-10]。徐勤义等[11]发现，部分采用梯度减压术的患者术中未出现急性脑膨出，术后复查头颅CT时存在迟发血肿，认为此方法有利于降低重型颅脑损伤患者的病死率、改善患者预后的生活质量。

本研究中的66例采用梯度减压术的患者无论是GOS，还是并发症的发生情况均优于使用大骨瓣开颅术的63例对照组患者。且治疗组的术后恢复良好率、病死率、术中脑膨出率及迟发血肿率均与对照组有显著差异。本研究均采用CT扫描立体定位确定手术路径。这种定位方式极大提高了手术的精准性，避免对脑功能区的破坏，同时缩短了手术时间，提高了效率和安全性，且立体定向手术远期效果好[12-13]。

综上所述，梯度减压术较常规大骨瓣开颅术在重度脑出血中的治疗优势显著，可有效提高重度脑出血的治疗效果，降低并发症的发生率，改善患者预后。采取CT引导下立体定向手术，提升了手术的安全性和有效率，值得推广。

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Application of CT-guided stereotactic in severe cerebral hemorrhage craniotomy

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YAO Gendong, ZHANG Shan, REN Hong-bo, et al//
China Medical Equipment,2014,11(11):65-67.

Objective: To investigate the clinical effects of CT-guided stereotactic laddertype decompression technique in severe cerebral hemorrhage craniotomy. Methods: A total of 66 patients (treatment group) with severe cerebral hemorrhage, who were admitted to the hospital between Mar.2009 and Dec.2013, were treated with ladder-type decompression technique. The number of patients(control group) with severe cerebral hemorrhage is 63 ,who were admitted to the hospital between May.2004 and Dec.2008,treated with the standard large trauma craniotomy. The confirmation of operation path was by CT-guided stereotact. Results: By Glasgow Outcome Scale(GOS),the good recovery rate of treatment group was higher than the control group(x2=5.97, P＜0.05), and death rate was lower than the control group(x2=4.58, P＜0.05). The incidence of intraoperative brain swelling in control group is higher than the treatment group, and the rate of delay hematoma was higher than the treatment group(x2=5.21,4.01, P＜0.05). Conclusion: Treatment with CT-guided stereotactic ladder-type decompression technique is effective on severe cerebral hemorrhage. It can decrease postoperative complications and improve prognosis.

Cerebral hemorrhage; Ladder-type decompression technique; Stereotaxis; Monitoring of intracranial in operation

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.11.024

1672-8270(2014)11-0065-03

R816.1