IPCEA全科医学教学病例<br/>——一个高龄糖尿病病人的全科医学照顾

IPCEA全科医学教学病例
——一个高龄糖尿病病人的全科医学照顾

2014-02-08张永健

中国全科医学 2014年17期

刘莹，张永健，吴华

1 病案简介

范先生，87岁，确诊2型糖尿病25年，确诊原发性高血压病5年。患者自述血糖及血压控制较好。此次就诊主诉近1个月夜间小便次数增多，每次小便量也偏多，白天小便情况基本和以前一样。患者无尿急、尿痛、尿不尽以及发热等其他特殊症状。

另外范先生近10年来反复感觉全身皮肤瘙痒，用力抓挠后皮肤变红变硬，无皮疹，瘙痒停止后皮肤恢复正常。皮肤瘙痒不定期发作，冬春季节明显，发作时一般不使用药物治疗，通常2周左右可自行好转。

目前患者控制血糖的药物为甘精胰岛素8 U，1次/d皮下注射及拜唐苹(阿卡波糖)50 mg，3次/d口服；降压治疗采用施慧达(左旋氨氯地平)2.5 mg和代文(缬沙坦)80 mg，1次/d；另服用可定(瑞舒伐他丁)10 mg控制血脂，3年前开始服用阿司匹林100 mg，1次/d。

范先生已戒烟20年，经常喝少量白酒，每天约10 ml；坚持每天做有氧运动1.5 h。

体格检查：血压117/49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率61次/min，呼吸16次/min，体质指数20.2 kg/m2。全身皮肤无颜色改变，活动后无红斑出现，未见皮疹，颈动脉、腹主动脉、髂动脉未闻及杂音。心肺无异常，双足温暖，双下肢轻度凹陷性水肿，左足背动脉搏动消失，右足背动脉搏动减弱，皮肤浅表感觉基本正常，深浅反射无异常。其他体检无异常发现。

实验室检查：空腹血糖 9.91 mmol/L,餐后2小时血糖11.60 mmol/L，糖化血红蛋白5.91%；尿微量清蛋白12.00 mg/L，血肌酐4.40 mmol/L,A/C 2.73 mg/mol；血脂：总胆固醇(TC) 3.95 mmol/L，三酰甘油(TG) 0.30 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.73 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.43 mmol/L；尿常规正常；肾功能正常；心电图(ECG)正常；心脏彩超：室间隔略增厚，主动脉瓣钙化，左室顺应性下降；磁共振成像(MRI)：腔隙性脑梗死，颈椎病；下肢血管彩超：双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成，管腔节段性狭窄，双侧足背动脉狭窄伴侧支循环形成；颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧颈动脉狭窄(轻中度)；泌尿系彩超正常。

2 问题与思考

2.1 患者目前的主要诊断是什么？

2.2 小便增多是目前困扰患者的主要问题，其可能的原因有哪些？从范先生的病史可以知道，患者的主要诊断，比如2型糖尿病、高血压是明确的。那么，还有哪些问题需要考虑呢？首先，需注意范先生是否已经出现糖尿病与高血压的并发症[1]。从体检结果来看，患者双下肢轻度凹陷性水肿，左足背动脉搏动消失，右足背动脉搏动减弱，进一步的检查证实患者的下肢及颈部血管已形成多发斑块并狭窄，说明糖尿病已累及血管，可诊断为糖尿病周围血管性病变。患者的尿中已出现微量清蛋白，已出现糖尿病肾病，但患者现肾功能正常，根据糖尿病肾病分期标准，目前处于糖尿病肾病Ⅲ期。其次，从患者的MRI结果，我们不难诊断出腔隙性脑梗死及颈椎病。那么，范先生近10年来反复出现的皮肤瘙痒，应该怎么考虑呢？不巧的是，患者来就诊时没有皮肤瘙痒发作，体检没看见任何皮疹，难以确定其诊断，但根据瘙痒病史特点及体检无阳性发现，有可能是普通的过敏性疾病，且病情不重，那么我们暂且标注为皮肤瘙痒症(ICD-10，L29)，嘱患者待下次发作时来诊。

糖尿病患者较其他人来说，受到感染的机会要大的多，并且感染后的治疗难度也较大。从病史看，目前没有明确证据证明范先生已受到细菌感染，但是我们需警惕是否发生了我们未知的感染。比如足部的真菌感染，这是糖尿病人最常见的皮肤感染，也是最容易忽略的。美国家庭医生和我们一起就诊糖尿病人的时候，他们在检查足部时都是蹲下来，有的甚至就跪在地下，帮患者脱鞋袜，细心察看，除完成足部常规的微循环、感觉等检查外，还把脚趾一个一个地分开，检查脚趾间与脚尖。这一次，Eric E.Gish医生经过仔细体检发现，范先生患有轻度脚癣与甲癣，而病人自己一点感觉都没有。

范先生的现主诉是夜间小便次数增多及小便量多，在白天则基本和以前一样。需要考虑：(1)是否是因为血糖控制不佳引起的尿渗透压升高，从而导致尿量增加。从范先生的血糖及糖化血红蛋白结果来看，血糖基本控制理想，因此不支持这点；(2)范先生为老年男性，以夜尿增多为主，有可能合并前列腺疾患，但范先生每次的小便量并不少，而且没有尿间断、尿无力等症状，肛门指检前列腺不大，泌尿系彩超基本正常，可以排除；(3)是否合并泌尿系感染，但患者主要表现为夜尿增多，且一直没有尿急、尿痛等症状，多次查尿常规正常，可以排除；(4)是不是因为范先生夜间睡眠差，而频繁起来上厕所？但患者告诉我们，他的睡眠很好，每次都是因为便意而使他从睡眠中醒来。通过进一步追问病史，范先生告诉我们，近来他有睡前喝茶的习惯，我们知道茶是具有利尿作用的，因此考虑夜间小便增多症状可能与饮茶有关。这样问题就简单了，我们让范先生睡前不喝茶，少喝水。两周后复诊，范先生夜尿情况确有改善。

综上所述，目前患者的主要诊断为：2型糖尿病伴多种并发症〔周围血管性病变、肾病(Ⅲ期)〕，高血压3级(极高危组)，腔隙性脑梗死，颈椎病，皮肤瘙痒症，足部真菌感染。

2.3 如何对范先生进行健康管理[2-3]？

2.3.1 需要完善的进一步检查对于糖尿病合并高血压的病人来说，不仅仅要控制原发病，而且还需要关注是否有靶器官受损，如心、脑、肾、血管、皮肤及视网膜等。患者已完成了尿微量清蛋白、心脏及血管彩超、颅脑CT等检查，还需要完善的检查包括：皮肤疾病检查(最好是在皮肤症状发作时进行)、足部神经学检查以及视网膜检查。

2.3.2 血糖控制问题从实验室检查结果来看，患者的空腹血糖及餐后血糖控制不理想，但糖化血红蛋白达到了理想指标(<6.5%)，因此说明范先生的长期血糖控制还是较好的。我们让患者在家里继续监测自己的血糖，并注意执行糖尿病饮食、适量运动等健康生活方式，定期复查空腹、餐后血糖以及糖化血红蛋白，对于类似范先生这样的高龄老年人，特别要教会他及家属注意防止低血糖的发生。

2.3.3 血压控制问题根据2013版中国2型糖尿病防治指南，老年糖尿病管理的血压控制标准为<140/80 mm Hg，范先生已完全达标，可以继续服用目前的药物控制血压，但需在家定期测血压，了解自己血压波动的情况。

2.3.4 血脂控制问题患者TG 0.30 mmol/L，HDL-C 1.73 mmol/L，已达优化的LDL-C范围，范先生为高龄老年人，降脂治疗时尤应注意他汀药物副作用，必要时无需过度积极控制血脂水平。

2.3.5 服药问题范先生需要长期服用的药物至少有5类：降血糖药物，降血压药物，降血脂药物，阿司匹林，其他如钙及维生素D。多药物同时使用除注意药物的副作用外，特别要注意多种药物之间的相互作用[4]，老年人尤要注意用药安全。另外类似范先生这样的模范病人不很多，如何提高患者的依从性，对全科医生而言也是一个挑战。

2.3.6 三级预防问题范先生是一位87岁的老人，患有糖尿病及高血压等多种疾病，需要做的三级预防工作很多并且至关重要：(1)每年接受流感疫苗及肺炎疫苗注射。(2)老年人都会有骨质疏松问题，应教育患者和他的家属如何防止跌倒，并且注意补充钙质及维生素D。(3)患者是否会合并前列腺癌、消化道肿瘤等恶性疾病问题呢？范先生需要每年进行肿瘤标志物、B超等检查，以排除此类疾病。(4)患有多种疾病的老年人是发生抑郁症的高危人群。所幸的是在接诊中，范先生并没有出现类似的表现。但他仍需要每年进行一次老年人抑郁、老年痴呆症、老年认知功能障碍等量表的筛查，别忘了这也是我们全科医生的职责。

2.3.7 健康教育问题作为全科医生，我们不仅要会管理病人，还要教会病人管理好自己的健康，建议患者写自己的健康日记就是个好办法。日记可以包括血糖、运动、饮食、血压及体质量5个方面。血糖、血压控制得如何？为什么控制得不好？从日记可以找到重要的线索。另外，对于正在使用胰岛素控制血糖的范先生来说，需教会他和他的家人注射并保存胰岛素的正确方法，这一点非常重要，因很多注射胰岛素的病人没有真正掌握如何正确注射与保存胰岛素，而使胰岛素未达到预期的治疗效果。

2.3.8 家庭照顾问题糖尿病、高血压是个慢性疾病，患者往往需要一辈子跟病魔做斗争，这对患者来说是十分艰难的，他需要家庭的照顾及支持。另外，对照顾他的家人来说，压力也是巨大的，他的家人也都是高危人员，需要我们的管理与教育。我们需要关注作为照顾者的他们有什么自己的问题及烦恼。因此我们计划在接下来的继续诊疗过程中，让范先生的家人共同参与到患者的健康管理中来。

最后，美国家庭医生Eric E.Gish与我们一起为范先生制定了系统的全科医学照顾计划(见图1)。管理一个糖尿病病人确实不简单啊！