以全科医生为主体的校园学生健康管理模式探讨

何丹丹，赵燕萍，苏华林，白庆瑞，张鑫毅，应圣洁，宫志敏，赵乾坤，辛 峰，尉敏琦，鲍 勇

健康管理即对个体或群体的健康危险因素进行全面的监测、分析、评估、预测，并通过提供咨询和指导对疾病进行预防和维护的全过程[1]。疾病的发展过程一般是从亚健康状态到疾病危险因素增加，再到发生生理病理早期改变，最后出现疾病临床症状。在这一过程中进行有针对性的预防干预措施，即有可能成功地阻断或延缓疾病的发生，达到实现健康的目的[2]。青少年时期是在一生中养成健康生活行为方式最为关键的时期，及早发现青少年的营养不良、肥胖、超重等疾病并进行合理干预对缓解社会慢性病负担有着远期意义。全科医生是全科医疗的主要执行者，也是临床医学与公共卫生之间的桥梁，探索以全科医生为主体的校园学生健康管理模式对发现学生健康问题、制定干预策略有着重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 (1)健康管理对象：闵行区所有中小学校2011学年在校学生共120 221名，其中小学生76 600名，初中生33 211名，高中生10 410名；男生64 141名，女生56 080名。(2)健康管理评估对象：全科医生开展干预的肥胖、超重、营养不良、贫血、弱视、伤害、传染病学生共35 740人次。(3)健康素养调查对象：2012年网上参与健康素养问卷调查的所有中小学校小学三年级至高中三年级学生共11 531人次。

1.2 健康管理方法

1.2.1 建立以全科医生为主体的学生健康管理网络 13个社区卫生服务中心组建校园全科医生和全科助理医生工作团队，每组全科医生和助理医生负责一所学校，全区共132名全科医生、132名助理医生。校园全科医生除完成日常门诊工作外，每周需两次进校开展学生健康管理工作；全科助理医生为全科医生联系、安排进校时间，协调学校保健老师与全科医生的工作，协助全科医生工作。

1.2.2 建立医校联动的学生健康管理工作机制，制定质量控制指标 (1)探索学生健康管理模式，制定学生健康管理工作方案(见图1)，明确校园全科医生在学生健康管理中的工作职责及工作内容：①建立并维护学生电子健康档案；②参与责任学校体检工作；③开展疾病监测：及时掌握责任学校学生伤害发生、因病缺课、因病就诊、计划免疫情况，及时处置预警信息，做到早发现、早报告、早干预、早治疗；④对疾病(营养不良、贫血、肥胖、超重、重点传染病等)学生开展建卡随访管理工作；⑤配合开展聚集性事件调查及处置工作；⑥对学校保健老师进行业务指导；⑦开展健康教育、健康促进工作。(2)制定质量控制指标：建档率≥95%；档案维护率≥95%；学校满意率≥95%；因病缺课管理率≥95%；健康教育网上互动率≥20%；健康体检率≥98%；疾病建档率≥95%；随访管理率≥95%。(3)卫生局政策及经费支持：根据全科医生完成的工作量及区疾控中心质控结果综合拨付健康管理经费。

1.2.3 建立学生电子健康档案与健康管理信息网络平台及信息化绩效管理工作机制 (1)区卫生局牵头，区疾控中心与创业公司共同研发学生健康管理软件，实现各社区卫生服务中心、各中小学校信息系统联网(见图2)。(2)对所有中小学生均发放健康卡，健康卡与学生医保卡、学籍卡信息进行绑定，每次就医或接受全科医生干预时均能在学生个人健康档案中记录信息，社区卫生服务中心每学期维护健康卡信息，每年9月份对新入学学生发放健康卡，对其他学生班级及年级信息进行升级。(3)对全科医生发放医生绩效卡，学校发放机构卡，每次进校工作时全科医生必须在学校刷绩效卡，计算工作量。(4)建立学生、家长、全科医生互动网络平台：研发“闵行区健康网”，学生或家长可根据健康卡卡号与身份证号码登录，登录后可查询个人所有医疗就诊记录及健康管理记录。

图1 闵行区学生健康管理模式

图2 闵行区学生健康管理信息平台结构图

Figure2 Information platform structure diagram of student health management in Minhang district

1.3 健康管理效果评价方法

1.3.1 疾病健康管理的效果 超重、肥胖、营养不良：参考中小学生1985年身高标准体质量标准评价[3]。贫血：女生血红蛋白低于120 g/L；男生14岁及以下血红蛋白低于120 g/L，14岁以上低于130 g/L[4]。伤害：参考国际疾病分类第10版(ICD-10)将伤害分为交通事故，跌落、跌倒，碰撞、挤压伤，钝器伤，锐器伤，动物咬伤，溺水，窒息，触电、雷击伤，烧、烫伤，爆炸伤，中毒，暴力伤和其他[5]。弱视：矫正视力低于0.9[6]。传染病：为中华人民共和国传染病防治法中规定的甲乙丙类传染病。将以上疾病的健康管理效果分为治愈、好转、无效。治愈：恢复标准水平；好转：症状减轻，但未达到结案要求；无效：干预后与建卡情况相比较无任何改善。

1.3.2 健康素养调查 利用现有的卫生信息化平台开发学生健康教育与问卷评估系统，依托社区卫生服务中心与中小学校卫生老师的积极配合和支持，在学校开展公民健康素养的健康教育，通过1学年的健康教育培训后，组织学生登录“闵行健康网”参与健康教育效果的评估测试，社区医师与学校卫生老师可在学生健康管理信息平台上看到测试后自动汇总的个体评价及群体评价结果，以利于指导社区校园全科医生与卫生老师开展相关健康教育教学。

2 结果

2.1 学生健康卡发卡与电子健康档案建立情况 2011学年闵行区中小学校学生数共120 221人，发放健康卡并建立电子健康档案113 872份，建档率为94.72%，均与医保卡、学籍卡绑定。具体见表1。

表1 学生健康卡发卡与电子健康档案建立情况

2.2 学生疾病建卡与随访管理情况 通过疾病监测、体检共发现管理对象23 674名，均由校园全科医生入校建卡管理。根据不同病种的随访频次，2011学年应管理35 838人次，实际管理35 740人次，管理率为99.73%。具体见表2。

表2 学生疾病建卡与随访管理情况

Table2 Condition of establishing card and management of diseases in students

建卡情况应建卡数 实际建卡数 建卡率(%)管理情况应管理人次数 实际管理人次数 管理率(%)小学1306013060100 00234082335499 77初中78227822100 007821777999 46高中27922792100 004609460799 96合计2367423674100 00358383574099 73

2.3 学生疾病健康管理效果 35 740人次随访干预中对34 620人次随访干预效果进行评估，1 120人次随访干预因未完整填写随访表而无法评估。小学、初中、高中不同学段的累积干预效果比较，差异有统计学意义(H=42.859，P<0.05)；小学、初中、高中不同学段的最近一次干预效果比较，差异亦有统计学意义(H=28.888，P<0.05，见表3)。不同病种的累积干预效果比较，差异有统计学意义(H=802.101，P<0.05)；不同病种的最近一次干预效果比较，差异亦有统计学意义(H=568.189，P<0.05，见表4)。

表3 不同学段学生疾病健康管理的效果比较

Table3 Comparison of the health management effects among different school stage students

累积干预效果治愈 好转 无效 合计最近一次干预效果治愈 好转 无效 合计小学1013174133843222696527871231810841初中17763171276777016638377444747高中53357994945815316755142242合计12432730960683462087113383357617830

表4 不同病种健康管理的效果比较

Table4 Comparison of the health management effects among different diseases

累积干预效果治愈 好转 无效 合计最近一次干预效果治愈 好转 无效 合计超重2418287148010008151434010135504肥胖10360601579774275396413145353营养不良18110789276113731168393510335136贫血6052041230287638411282071719伤害5543098375042弱视0891708917传染病58819148563059合计12432730960683462087113383357617830

2.4 学生健康素养具备情况 2012年网上参与健康素养问卷调查有11 531人次。问卷满分33分，其中生活方式与习惯15分，基本技能13分，健康观念5分。小学、初中、高中不同学段学生的得分比较，差异有统计学意义(F=141.490，P<0.05)；其中小学生与初中生、高中生得分比较，差异均有统计学意义(q值分别为23.715、4.070，P<0.05)；初中生与高中生得分比较，差异无统计学意义(q=1.487，P>0.05)。以正确应答率≥80%为具备健康素养，小学、初中、高中不同学段学生的健康素养具备率比较，差异有统计学意义(χ2=268.500，P<0.05)；其中初中生与小学生、高中生的健康素养具备率比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为263.203、11.051，P<0.0167)；小学生与高中生的健康素养具备率比较，差异无统计学意义(χ2=0.228，P>0.0167，见表5)。

表5 不同学段学生健康素养情况比较

Table5 Comparison of the health accomplishment among different school stage students

人次数平均得分(分)具备健康素养〔n(%)〕小学689218±7278(4 03)初中448620±6542(12 08)高中15320±55(3 27)合计1153119±6825(7 15)

3 讨论

新时期下学生健康管理工作形势严峻，而传统单一的管理模式缺乏专业性、系统性、全面性，已经远远不能满足学生健康管理的工作需求。《上海市中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》中将“医教结合”纳入十项重点发展项目，旨在实现学校、社区健康管理资源整合，建立家庭、学校、社区互动的新型学生健康全程管理模式[7]，这对我区学生健康管理工作提出了新任务和更高要求。家庭责任医生在社区开展健康管理已有较多尝试，并取得一定效果[8]，但全科医生在学校开展学生全程的健康管理模式尚罕见报道。闵行区已经具备了一套集社区、专业站所、二三级医疗机构互联互通的信息网络平台，并积累了丰富的居民电子健康档案建立与管理经验[9]，更在家庭医生开展慢性病管理等工作取得了较显著成绩[10]。故依托区域卫生信息化管理平台，开展以全科医生为主体的校园学生健康管理模式具备了一定的软硬件条件。

首先，建立了以学生电子健康档案为基础的全程学生健康管理信息平台：(1)实现了对学生健康状况的动态化监测，方便全科医生即时掌握校园内学生的健康信息，尽早及时有针对性地开展各类疾病的干预与处置。(2)通过学生健康档案区域共享，大幅度提高了健康信息的使用效率，从而达到资源利用的最大化；同时各类信息的数据分析可快速自动生成报表，便于为卫生管理部门制定政策提供依据。

其次，建立并实践全科医生为主体的健康管理模式：(1)学校是培养正在成长发育的一代新人的重要场所，学生是一个年龄相近、共同生活在学校环境中的特殊社会群体。实践中发现，小学到高中健康管理依从性均较好，可见选择合适的干预内容和干预手段对提升学生的健康是至关重要的。(2)研究结果显示，小学、初中生的疾病干预效果较好，故需建立有效的监测系统，尽早发现学生健康问题，尽早干预，尽早治疗。(3)研究显示，贫血、伤害、传染病的干预效果较好，肥胖、超重、营养不良、弱视的效果较差，这可能是由于肥胖、超重、营养不良的效果呈现较为缓慢；弱视管理效果不佳提示低年级全覆盖弱视筛查、及时治疗是关键。(4)初中生在健康素养知识得分与健康素养具备率上均最高，提示小学生的健康教育形式必须趋于通俗易懂，高中生除了学习任务外仍需要强化健康教育、健康促进，并在行为养成与保持上取得学校与家长的共同支持。

再次，由于建立了较为完善的全科医生进校管理工作机制、质控与考核经费拨付制度，有效地调动了全科医生的积极性，保证了健康管理工作的有序开展。校园全科医生必须进学校刷卡后开展健康管理也保证了工作的真实性。校园全科医生“一校一医”，负责学生基本信息建档、维护、疾病监测、建卡、管理的全程跟踪，信息系统能自动形成管理效果评估结果，方便全科医生给予健康诊断，开出健康处方，提升学校的整理管理效果。此外专业部门可根据管理效果评估结果及时调整干预方案，制定干预策略。从管理效果评估中发现，需要家长长期配合的干预项目效果不甚理想，故加强对保健老师的培训与指导，发挥老师与学生家庭的桥梁作用，才能全方位提升管理效果。

以全科医生为主体的校园学生健康管理已取得一定成效与经验，但仍需要进一步完善与深化，最终实现学校卫生服务三大转变：一是从“单向服务模式”向“互动服务模式”转变；二是从“传统经验管理模式”向“规范程序管理模式”转变；三是从“单纯体检模式”向“全程健康管理模式”转变。

1 陈君石，黄建始.健康管理师[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：12.

2 Hunt LM，Kreiner M，Brody H.The changing face of chronic illness management in primary care：A qualitative study of underlying influences and unintended outcomes[J].Ann Fam Med，2012，10(5)：452-460.

3 中国学生体质与健康研究组.中国学生体质与健康研究[M].北京：人民教育出版社，1987：393.

4 INACG.Integrating programs to move iron deficiency and anemia control forward.Report of the 2003 International Nutritional Anemia Consultative Group Symposium Marrakech[Z].2003.

5 王声湧.伤害流行病学[M].北京：人民卫生出版社，1983：13-16.

6 王泽欧.有关弱视诊断的思考-弱视定义的再商榷[J].中国实用眼科杂志，2006，24(2)：120-122.

7 关于加强青少年体育增强青少年体质的意见[Z].2007.

8 贺小林，梁鸿，江萍，等.上海市长宁区家庭责任医生制度探索的政策成效与经验[J].中国卫生政策研究，2012，5(6)：14-20.

9 程佳.信息化——社区卫生服务改革必由之路[J].中国全科医学，2010，13(1)：4-5.

10 赵燕萍，方红，何丹丹，等.信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究[J].中国全科医学，2012，15(3)：729-732.