入院待产时间对剖宫产分娩的影响研究

叶小云，周 青，池竟未，卢颖州，何 电

近20年来，世界多数国家的剖宫产分娩率呈持续上升的趋势。在美国，剖宫产分娩率从1996年的20.7%上升到2006年的31.1%[1]。2010年WHO报告指出，中国剖宫产率已达到46.2%，远远超过了WHO的警戒线15%，是全球剖宫产分娩率最高的国家[2]。有研究报道剖宫产后产妇出血、术后感染、静脉血栓、麻醉风险等发生率比阴道分娩高[3-4]；剖宫产分娩的新生儿患肺部疾病、新生儿黄疸、儿童感觉系统失调、免疫功能降低、代谢综合征、哮喘以及过敏性疾病的发生率较高[5-6]。同时，剖宫产还延长产妇住院和恢复时间，增加疾病经济负担[7-8]。因此，降低剖宫产率对促进母亲及后代的健康、降低疾病经济负担有着重要的公共卫生意义。影响剖宫产分娩的因素很多，主要可分为两大类：一是医学因素(包括有剖宫产指征)；二是社会因素(如母亲要求的剖宫产)。然而，有关入院待产时间与剖宫产分娩关联的研究报道较少，而目前已有报道大都没有考虑妊娠并发症等其他因素对分娩方式选择的影响[9]。本研究通过病例对照研究，以剖宫产分娩的产妇为病例组，阴道分娩为对照组，比较两组人群入院待产时间是否存在差异，从而为进行入院待产时间的管理和降低剖宫产率提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2004年1月—2013年12月在本院产科住院分娩的产妇为研究对象，在这期间产科出院人数为34 850人次，其中分娩的新生儿住院人数为6 795人次。根据姓名、关系人电话等变量利用电脑自动比对，筛选出产妇与新生儿一一对应的记录。并对不能匹配的新生儿记录进行查找和核对，删除重复记录，共获得4 147条产妇与新生儿匹配的记录。排除生产方式不明或生产方式缺失的记录，最终对3 432例产妇进行分析。

1.2 研究方法 采用病例对照的研究方法，以剖宫产分娩的产妇为病例组，阴道分娩为对照组，比较两组人群入院待产时间是否存在差异；多因素分析调整的因素包括：剖宫产指征、产妇年龄、婴儿性别等。

剖宫产手术定义：子宫下段剖宫产手术、古典式剖宫产、腹膜外剖宫产及新式剖宫产(排除子宫全切除手术)。不符合剖宫产手术定义的分娩方式即为阴道分娩。剖宫产指征包括：产道异常、产力异常、胎位异常、宫内窘迫、妊娠并发症和合并症(包括子痫、妊娠高血压、前置胎盘、胎盘早剥、宫内发育迟缓等)、瘢痕子宫、巨大儿、多胎妊娠、头盆不称、脐带脱垂等。入院待产时间定义为新生儿出生时间减去产妇入院时间，分为六个等级0、1、2、3、4～7、>7 d，其中“0 d”为入院当天分娩。入院待产时间与母亲分娩年龄分组见表1。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。在单因素分析中，正态分布的计量资料组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。采用二分类的Logistic回归进行多因素分析，探索剖宫产分娩的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇基本情况比较 所有产妇的平均年龄为29岁，59.2%(2 032/3 432)的产妇分娩方式为剖宫产，54.6%(1 875/3 432)的产妇具有剖宫产指征。产妇入院待产时间的中位数为1 d，出生的新生儿中有54.1%(1 855/3 432)为男婴。阴道分娩组与剖宫产组产妇在产妇年龄、产妇入院待产时间、是否实施抢救、剖宫产指征、产妇住院时间、分娩总费用和分娩护理费用上差异均有统计学意义(P<0.01)。其中剖宫产组产妇的平均住院时间比阴道分娩组约多4 d，同时剖宫产组的平均费用是阴道分娩组的1.95倍。见表1。

2.2 剖宫产分娩的影响因素分析 Logistic回归分析显示，产妇分娩年龄、是否有剖宫产指征、产妇入院待产时间是剖宫产分娩的影响因素(P<0.05)。与<20岁的产妇比较，年龄>34岁的产妇实施剖宫产分娩的可能性是前者的2.75倍〔95%CI(1.45，5.22)〕。产前出现剖宫产指征的产妇实施剖宫产分娩的可能性是无剖宫产指征者的6.00倍〔95%CI(5.09,7.09)〕。入院待产时间超过7 d的产妇选择剖宫产分娩的可能性是入院当天分娩的4.14倍〔95%CI(2.86，5.97)〕。见表2。

表1 两组产妇的基本情况比较

注：△为指标存在数据缺失；*为χ2值，#为Z值，余检验统计量值为t值

表2 影响剖宫产分娩因素的多因素Logistic回归分析

Table2 Logistic regression analysis for the influencing factors of cesarean delivery

变量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI产妇年龄(以<20岁为参照)100 20～34054030316008171(095，310) >34101033961000275(145，522)婴儿性别(以女为参照)-013009244012088(074，103)剖宫产指征(以否为参照)17900944757000600(509，709)产妇是否实施抢救(以否为参照)074046259011211(085，521)产妇入院待产时间(以0d为参照)100 1002011003085102(083，126) 2030014430004135(102，179) 3035018406004142(101，201) 4～70910153507000249(184，337) >71420195725000414(286，597)

3 讨论

由于本研究为病例对照研究，研究对象为出生后住院治疗新生儿的母亲，因此可能存在选择偏倚，即有可能选择了具有妊娠疾病的产妇。但是由于本研究考虑了剖宫产指征的影响，同时病例组与对照组都来自于同质的人群，因此结果具有较高的真实性。本研究表明母亲分娩年龄越大、分娩前有剖宫产指征、入院待产时间越长，越有可能选择剖宫产分娩。同时剖宫产分娩产妇的住院时间、分娩总费用和分娩护理费用比阴道分娩产妇要长和多。

有关产妇年龄和剖宫产指征与剖宫产分娩的关联研究已有较多报道，而产妇入院待产时间越长越有可能进行剖宫产分娩的原因可能包括以下几个方面：(1)心理压力因素。进入医院待产过程中，由于产妇对产房环境不熟悉，普遍存在紧张和担忧心理。住院待产时间越长，紧张和恐惧心理越强烈。尤其是看到同病房或者其他的产妇都陆续分娩、出院，待产产妇的心理越紧张。在这种压力下，待产产妇更加可能选择剖宫产来尽早结束这种心理压力[9]。(2)产房环境因素的影响。入院待产时间越长，产妇可能遇到的不良事件增多，听到的不良的消息也越来越多。如其他产妇分娩时疼痛的叫喊声、有产妇分娩时出血、新生儿进入ICU抢救等事件都会增加待产产妇对分娩的恐惧。由于一些产妇担心自己和胎儿的安全，放大了分娩时产妇和胎儿的风险，更可能选择实施剖宫产。此外，如果同一产房有产妇实施剖宫产手术，其他待产产妇更可能学习她人的决定也实施剖宫产[10]。(3)医学干预增加。随着医学的发展，各种分娩前的检测工具越来越先进，也越来越多，如三维彩超、胎心监护仪等。这些检测措施虽然为临床诊疗提供了重要依据，同时这些检测方法的并联使用，导致了妊娠并发症的假阳性率增高。如果出现一项指标异常，一些医生及产妇就认为是出现了剖宫产指征，认为阴道分娩存在风险，需要进行剖宫产分娩[11]。此外，随着待产时间的延长，分娩费用也相应的增加。为了节省费用，一些产妇倾向于选择剖宫产。另一方面，由于医患关系日益紧张，医疗纠纷增多，导致医务人员倾向于选择快速的分娩方式来降低医疗风险。

因此，把握好入院待产指征和时间；做好产前健康教育，缓解产妇焦虑、恐惧心理；建立良好的医院分娩环境；减少不必要的医疗干预，对降低剖宫产率、降低医疗费、促进母婴健康有着重要意义。

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10 刘海侠.住院待产时间与分娩方式相关性分析[J].中国实用医药，2013，8(31):196-198.

11 郦彩芳.待产时间对分娩方式的影响[J].中国妇幼保健，2009，24(1):38-39.