国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（二）※>——月经先期

姜丽娟 雷佳丽 张良英

（云南中医医学院第一附属医院妇科， 昆明 650021）

张良英教授国家级名中医， 云南省荣誉名中医，全国第二批、 第四批、 第五批名老中医药专家学术经验指导教师， 博士后传承合作老师。 从事中医药临床工作52年， 致力于妇科的防治研究。 吾师承老师多年， 临证继承其学术思想和诊治经验， 临证时灵活运用， 常获良效， 兹将月经先期诊治经验分享于下。

月经周期提前7天以上， 甚至10余日一行， 连续两个周期以上者， 称为 “月经先期”， 亦称 “经期超前”、 “经行先期”、 “经早” 等[1]。 如仅提前三五天，且无其他明显症状者， 属正常范围。 或偶然超前一次者， 亦不作月经先期病论。 《景岳全书·妇人规》 说：“所谓经早者， 当以每月大概论……勿以素多不调，而偶见先期为早。” 本病在历代医籍中与月经后期、月经先后无定期、 经期延长、 月经过多、 月经过少等， 同属于月经不调的范畴。 如宋代的 《圣济总录·妇人月水不调》 云： “月水不调者， 经血或多或少，或清或浊， 或先期而来， 或后期而至是也。” 明代万全在 《妇人秘科》 中分别将 “不及期而经先行者”、“过期而经后行者”、 “一月而经再行者”、 “数月而经一行者”、 “经闭不行者” 逐一辨证施治。 为月经先期作为一个病证开创了先例。

老师认为本病的发病主要为气虚和血热。 气虚则不能摄血， 冲任二脉失去调节和固摄功能； 血得热则妄行， 故血热可使经血运行紊乱而妄行， 均可致月经提前。 五脏经络相传顺接， 故冲任失调与五脏中的肝、 脾、 肾直接相关， 易发血热、 肝郁、 脾肾气虚等证候。 血热多因素体阳盛， 过食辛辣， 或感受外邪，郁热内伏冲任， 迫血妄行而先期来到； 肝郁多因情志不遂， 郁久化热， 热扰血海， 经血早到； 脾肾气虚多因素体虚弱， 劳倦繁甚， 或数次人工流产、 小产后失调， 耗伤精气， 冲任不固， 提前行经， 经血先至。 根据多年临床经验， 认为肝、 脾、 肾脏腑功能正常与否与月经先期的发病关系密切。

1 治疗方法

清·唐容川在 《血证论》 中指出： 止血、 消瘀、宁血、 补虚为治疗血证的四大要法， 对于各种出血性疾病， 具有普遍的指导意义。 治疗月经先期， 抓住其病因病机， 从热与虚两方面入手， 方选两地汤或补中益气汤加减。 月经先期兼经量过多， 血热用凉血清热法， 选两地汤配伍凉血止血中药； 气虚用益气摄血法， 选补中益气汤加海螵蛸、 阿胶、 芡实引血归经。

2 方药分析

以下经验方， 均出自恩师张良英教授： 补中益气汤加减： 黄芪、 党参、 白术、 陈皮、 升麻、 女贞子、旱莲草、 芡实、 乌贼骨、 炙甘草。 本方以党参、 黄芪、 白术、 炙甘草益气健脾， 脾气充足， 统摄有权，达到固经止血之目的； 升麻升举中气； 旱莲草、 女贞子滋养肝肾而止血， 兼顾其阴血亏耗之妙用； 芡实、 海螵蛸固涩止血。 诸药合用具有益气养阴而不滞血， 固经止血而不留瘀， 达到标本兼顾之目的，全方重在益气固冲， 健脾养肾， 正是遵循 《景岳全书·妇人规·经脉类》 “调经之要， 贵在补脾胃以资血之源， 养肾气以安血之室， 知斯二者则尽善矣”之意。

两地汤加减： 生地黄、 玄参、 白芍药、 麦冬肉、地骨皮、 阿胶。 此方来源于 《傅青主女科》， 方用地骨皮、 生地， 能清骨中之热。 骨中之热， 由于肾宫之热， 清其骨髓， 则肾气自寒， 而又不损伤胃气， 此治之巧也。 况所用诸药， 又纯是补水之味， 水盛而火自平理也。 共奏滋阴清热之效。

3 医案举隅

吴某， 女， 23岁， 未婚。 2010年3月11日因月经提前伴经行腹痛1年余就诊。 患者13岁月经初潮， 既往月经规律， 5／26～30天， 量中， 有块， 痛经 (+)。大学二年级长跑后月经提前， 20天一行， 量中， 痛经(+++)。 去年8月底1月经行2次， 服中药好转。 平素乏力， 经前乳胀， 皮肤痤疮频发， 心烦。 末次月经(Lmp)： 3月9日， 再前次月经日期(Pmp)： 2月1l日， 寐欠安， 便干。 舌边尖红、 苔薄黄腻， 脉弦数。 BBT双相。 今日腹部B超： 子宫大小正常； 双附件 （-）。 平素月经： 13岁初潮， 5/20～30天， 近一年以提前为主，量中， 伴有腹痛剧， 腹痛欲呕， 痛甚需服止痛药 （具体药名不详）。 白带量多。 Lmp： 2010年3月9日。

中医诊断： 月经先期， 证属肝旺肾虚， 冲任不调。 治当清肝益肾， 调理冲任。 张老师用两地汤加味： 生地黄15g， 黄芩6g， 知母12g， 地骨皮12g， 生黄芪15g， 续断12g， 杜仲12g， 桑寄生12g， 苎麻根20g，桑螵蛸12g， 薏苡仁15g， 白术9g。 12剂， 水煎服， 日1剂， 每日服3次。

2010年3月25日二诊： Lmp： 2010年3月9日， 现经期将近， 无行经预感， 时感心烦易怒， 面有痤疮， 大便干结， 小便频数。 脉细弦， 舌偏红、 苔黄腻。 辨证属肝旺肾虚， 冲任失职。 继治予清肝益肾， 调理冲任。 方药： 生地黄15g， 白芍12g， 黄芩6g， 知母12g，青蒿9g， 地骨皮12g， 苎麻根20g， 桑寄生12g， 桑螵蛸12g， 金樱子12g， 柴胡6g， 延胡索6g。 10剂， 水煎服，日1剂， 每日服3次。

2010年4月15日三诊： Lmp： 2010年4月4日， 6天净， 量色同前， 经前外阴坠胀， 无明显腹痛。 平素易烦怒， 出汗， 近二日有乳胀， 口干， 纳可， 药后痛经缓解， 血块不多。 脉细弦， 舌偏红， 苔薄黄腻。 仍辨证肝旺肾虚， 冲任失职。 继治宜清肝益肾， 调理冲任。 处方： 生地黄15g， 白芍12g， 女贞子12g， 旱莲草12g， 夏枯草15g， 续断12g， 桑寄生12g， 苎麻根15g，桑螵蛸12g， 金银花9g， 生甘草6g。 12剂， 水煎服， 日l剂， 每日服3次。

按： 《傅青主女科》 谓： “先期而来少者， 火热而水不足也”。 肝旺肾虚， 冲任固摄乏力。 阴血耗损，肝热愈旺， 故见经前乳胀、 心烦、 便干、 脉弦数等一派热象。 治以清肝益肾， 凉血调经， 先予两地汤加减养阴清热， 患者热象仍盛， 再拟清经散清热降火， 使热去阴不伤， 血安而经调。参考文献

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2011：70-77.