医疗保险管理的现状分析和有效对策

刘佳佳 于慧萍 刘 莹

医疗保险管理的现状分析和有效对策

刘佳佳 于慧萍 刘 莹

笔者首先分析了医保管理的工作现状和医保定点单位对医保基金使用现状，最后针对现状提出医疗保险管理工作有效措施，为今后医疗保险管理工作奠定了基础。

医疗保险；机构；管理；医院；患者

随着社会和经济快速进步的步伐，人口老龄化的不断提前，医疗保险基金的支付能力将面临越来越大的压力。目前，参保单位和定点医疗机构以及定点零售药店也在不断出现，这就造成了人们对医疗保障要求的提高，所以医疗保险的管理难度也是目前面临的一个重要问题，再加上医疗监督做的不彻底，导致不规范的医疗行为屡见不鲜。现就医疗保险管理的现状分析和有效对策进行探讨。

1 医疗保险管理工作现状分析

医保基金支出难度主要总结为四点，第一，现在各大医院都在实行分配制度和技术承包责任制度，医院里销售给患者的一些药品数量和药品价格直接和医院的经济挂钩，医务人员的工资和医疗服务收入也紧密相连[1]，因此无形中就造成患者医疗费用上涨。参加医保的患者，不能自行选择所需的药品，只能通过处方抓药，从而也就增加了医保基金的支出。第二，医生就诊有着非常专业性的特点，加上医疗界的信息不太对称，对医务人员就诊的对错无法合理判断，有些患者病情较轻，但医生却违规要求患者住院，加之患者对病情的不了解，只得听从医生的安排，若患者不能协助指正，那事实查证就不予成立，由此就导致了处罚依据不成立的情况。第三，虽然有了全民医保网，但是有些政策制度仍然不是很全面，管理模式缺乏进一步的加强。加之缺乏各项专业人员，造成稽查队伍力量减弱，不能及时的对各类医保情况给出一个具有很强专业性的理论依据。所以，医保的监管工作无法规范化的进行管理。第四，参保人员对医疗需求和医疗服务条件要求增高，医保现状总是难以达到患者的期望值。

2 医保定点单位对医保基金使用现状分析

据统计，现在定点医疗机构不严格执行医保政策成为了医保管理的一大难点，部分的定点医疗机构为了追求更大的利益，在执行医保政策时不按规章制度办事，经常会出现参保人员挂床现象，小病也住院，未参保者使用参保者的姓名进行就诊等情况，这样就增加了医保管理难度。也有些医保定点单位为了增加自己的经济利益，提倡参保人员使用医保卡购买除药物以外的用品，甚至会以打折、赠品的方式鼓励参保人员。定点零售药店销售化妆品、饮品、保健品的现象屡见不鲜[2]，这一类的违规情况在短时间内无法进行制止。再者就是挂床住院套取基金现象，当前基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金板块式的方案，虽然解决了通道式管理时的一些不足，但有些参保职工在门诊个人账户为零后，经过定点医疗机构来挂床住院，导致门诊费用向住院统筹基金转移支付的情况开始成为新的难题。

3 医疗保险管理工作有效措施

第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。

第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策[3]，有原则的使用自己的个人医疗帐户。

第三，医保管理部门可以和定点医疗机构商议进行协议管理，因为服务协议可以对医保定点单位基金有效的监管，服务协议可以颁发在国家劳动保障部的协议文本基础上，根据当地的基本情况，合理有效的执行。要把定点医疗服务管理措施和管理要求写在协议里，关于服务协议的内容要严格细化，这样颁发的服务协议才有可操作性，为开展对定点机构的基金监督方面提供法律保障。特别是一些常见现象，例如小病大治、挂床现象、套现情况等都要严格规划，如有故意违规的一定要严肃处理。对于服务协议必须要认真仔细的进行细化[3]，这样医保定点机构服务工作就有规可依，依规办事，在违反规定时，也能有据可循，违反规定的机构也可以自行改正错误，以至于达到医疗保险的合理运用。第四，颁发服务协议后，还可以更加完善的对医保机构进行管理，医疗保险行政部门与医疗保险经办机构对定点医疗机构做到分类管理，以此还可以加强对定点医疗机构的监督力度，根据不同专业的医院规划处不一样的监督内容，设立“警戒线”，一般单位一旦超标，则对其进行重点检查，进行流动管理。对于严格遵守管理的，可以根据等级资格和服务能力等情况酌情增加一些类目，反之，对于违反医疗保险规定的，一定要严格的根据有关法规进行惩治，多次触犯的，可将其类目依次减少，必要时可以取消定点。

[1] 李云芳,吴建明.我国农民工社会保障问题和对策[J].健康指南,2013(9):59-59.

[2] 王李江,马春梅.基本医疗保险报销现状分析[J].医药前沿, 2012(10):71-71.

[3] 刘芸.我国管理试医疗保险的方案[J].中外健康文摘,2013(5): 8-9.

R197.1

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