妥善处理医药卫生体制改革中的五对关系

陈诚诚

(中国人民大学社会保障研究中心 北京 100872)

妥善处理医药卫生体制改革中的五对关系

陈诚诚

(中国人民大学社会保障研究中心 北京 100872)

本文通过深入辨析医疗卫生体制改革中的五对关系:医疗机构与卫生部门、医疗机构与医药企业、医疗机构与医保机构、医患之间、公立医院与私立医院之间的关系，得出医改过程中的难点和重点在于平衡各方的利益，给需方以利益表达渠道，给供方以合理的利益补偿。同时提出，改革应遵循建立公平的竞争机制、有效分配医疗资源等原则。妥善处理这五对关系是中国医改的核心内容。

公立医院改革；医药分开；医保谈判；医患关系

1 引言

由于医疗关系的复杂性，医疗保障制度不可能孤立发展，必须要有相关的医疗卫生体制和医药流通体制的配合。实践中发现，随着近几年新医改力度的加大，政府对于医疗保险的投入不断增加，医保基本实现全民覆盖。医疗保障制度的发展旨在分担个人的疾病风险，使得参保人能够病有所医。随着医保的全覆盖和筹资比例的上升，虽然缓解了一部分因病致贫现象，但过度用药和过度检查的现象却依然屡见不鲜，医疗浪费问题依然存在。可见，现阶段的医疗卫生体制改革与全民基本医保并不同步，单项突破、单项试点的思路应该尽快转化为全面推进。而“三改并举”的过程，改革的重点也是难点，即是妥善处理好五对关系。为新医改下药方的过程，其实是解决这五对关系之间的错位、混乱和不协调的过程。下文将对这五对关系进行分析，寻找解决问题的突破口。

2 五对关系辨析

2.1 医疗机构与卫生部门的关系

第一对关系是医疗机构与卫生部门的关系。这对关系是整个医疗卫生体制中问题最直接、最突出也是最亲密的关系。且这对关系建立的历史久远，可追溯到建国初期。那一时期，医院大都属于公立，管理人员大多是行政干部。医院院长由上级卫生部门任命，医院也完全按照上级卫生部门制定的指标、经费进行操作。院长的职能局限在领导医院按照上级既定的方向运行。医院管理形式是典型的行政式管理，没有经济效益概念。医疗机构与卫生部门之间的关系可谓是亲子关系。

进入改革开放时期，虽然政府仿照国企改革采用“放权让利”政策，赋予医院管理层以相应的权利，但公立医院所提供的医疗服务定价权始终牢牢掌握在省市级卫生管理部门和物价管理部门手中。政府虽然提出“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等相关政策，但却缺乏相应的财政支持。由于强调自负盈亏，医疗机构创收的现象屡见不鲜，过度医疗等问题也开始出现。改革开放后的医疗机构虽名为公立医院，可随着利润最大化倾向的加剧，其公益性质淡漠，逐利性增强。尽管如此，医疗机构和卫生部门之间的关系却并没有实质性的疏远，各地的公立医院仍然与卫生部门是直系亲属关系。现阶段，全国各地的公立医院都是所谓的事业单位法人，但法人代表并没有充分的管理自主权，根本无法就资产、财务、人力资源、物流以及战略发展等诸多必不可少的经营内容行使独立决策权，自然也就无法为这些决策权承担独立的民事和刑事责任。这种主管部门与医疗机构的联动关系，造成了公立医院垄断的局面。

对于公立医院改革的种种说法，反对其私有化，加强政府主导的理论支持是由于医疗服务具有的信息不对称性，医疗服务市场中供方诱导需求的现象比比皆是。但是，以此为由反对市场机制在这一领域内运作的功效，有失偏颇。市场制度的有序合理规范的安排，例如执照、证书、绩效考核和稳定的医患关系的建立等都可以有效地缓解这一问题。而目前的公立医院改革就是要改变卫生部门与公立医院这种貌离神合的亲子关系，必须通过真正改变公立医院的组织和管理形式，才能发挥公立医院的作用。参考国外的做法，公立医院的法人化已经是比较成熟的做法，如新加坡、新西兰、马来西亚等都取得了一定的成效。在法人化模式下，医院以独立的法人形式存在，但是政府作为大股东通过医院的董事会，制定医院的财务计划，从而确定衡量或监测其绩效的一些重要指标，包括资产回报率、分红和投资政策。在法人化的公立医院中，管理者拥有完全的控制权，可以获得全部剩余，但也必须承担经济损失。政府并不强制实施价格管制，而是让法人化的医院根据市场状况自行决定各类服务的价格。

由此可见，公立医院改革中最主要的是卫生部门与医疗机构的关系，是最先需要妥善处理的一对关系。必须认识到改革开放后，医疗机构的创收举动已经有损了公立医院的公益性，而其后的主管部门的价格管制，行政式的管理，让医疗机构丧失了在医疗服务市场竞争的意识，同时又形成了公立医院一手遮天的局面。

2.2 医疗机构与医药企业的关系

第二对关系就是医药关系。这对关系不解决，意味着药价虚高、以药养医的局面就难以得到有效控制。当前，我国政府对药品采取的是“高进高出、低进低出”的政策。这是一种顺价作价的定价机制。按照国家规定，医院最多可在批发价的基础上加价15%，同时医院还可以从进货价中提取5%的利润。但是，药品加价率管制政策造成了以药养医、药价虚高的局面。这主要是因为，第一，医疗机构和医药企业的利益具有一致性。由于“高进高出”的政策，医疗机构购进药品价格越高获利越多。因为我国采取的是集中招标采购制度，并且医药价格的监管制度存在严重漏洞，部分官员主动设租，与药品生产企业相互达成默契，共同抬高药价，高价药中标的现象屡见不鲜。医疗机构除了能够获得明面的5%加成利润之外，还出现了大量暗中返利行为，即医疗机构和医生向医药企业索取回扣的行为。而暗中返利所获得的利润比明面的加成更多。其次，医生索取回扣的行为与医疗机构销售高价药品的利益驱动是一致的。这也导致了以药养医的现象难以缓解。因为医生、医疗机构和医药企业的利益是紧密地锁在一起的，三方都是医疗服务的供方。到最后，利益受损的只是消费者。所以，药品即医生的处方就变成了利益的源头。

可见，切断医药之间的利益链是改革中要处理好的第二对关系。当然不仅如此，在改革以药养医问题的同时，要牢记给予医院财政补助和医生合理的补偿。因为在改革进入到深水区的现阶段，还要明确一点，即给改革者自身合理的补偿。否则，一味地打破现有的利益分配格局，剥夺改革者的利益，改革必然难以推进。给医生合理的薪酬，让医生获得体面的、有尊严的职业待遇，成为改革的受益者，是妥善处理好这对关系的良方。

2.3 医疗机构与医保机构的关系

第三对关系为医疗机构与医保机构之间的关系。之所以要妥善处理好这对关系，主要原因是两者分别代表医疗服务的供方与需方。医保机构所代表的是参保人的利益，医院与医保机构保持一定的距离，才有利于更好地维护参保人的利益。这同样涉及到一个问题，即医保机构到底在整个医疗卫生系统里扮演什么样的角色。从其他国家的经验看，通过建立医保谈判机制，使得医疗服务购买方和提供方通过协商谈判达成协议，从而对医疗服务的范围、价格、标准和质量进行规范。在我国现有的机制下，参保人的利益表达并没有渠道，患者永远不知道药品以及医疗服务的真实价格，而只关心医保报销多少。在这种运行机制下，医疗服务供方的行为难以得到监督，过度医疗现象仍然难以制衡。虽然医保机构会兜底，但是说到底损害的还是参保人的利益。而代表参保人来表达利益的渠道就是由医保部门来承担。国外的经验也告诉我们，合理有效、良性运营的医疗卫生体系，是通过多方参与的方式，使得医保、医疗机构和医药企业之间达到一种共赢的状态。就医保而言，主要是增加广大参保人的话语权，保障其享受到优质、合理的医疗服务的基本权利。当然，医保谈判的运行机制在我国仍处于探索之中，就现阶段来说，医药关系不改革，医保谈判的核心作用就难以发挥。不过，由于医保机构的集中购买力，团购社区卫生服务的做法是特别值得提倡的。例如试点比较成功的镇江地区。这也可以看到医保谈判机制发挥得好，还可以起到分流病人，推动社区首诊的作用。

2.4 医患关系

第四对是医患之间的关系。近年来，医患关系紧张之类的负面报道一再出现。这不禁让人们产生了一个值得反思的问题，随着医疗技术进步、患者具有充分就医选择权之后，为什么医患关系却反而不如以往的“赤脚医生”时代？现在通常所指的医疗服务中的信息不对称，是把患者作为信息不对称的利益受损者来看待的，往往忽略了医生对患者的个体特质、病情状况等等也存在信息不对称。特别是现在，患者对于医生来说是不熟悉的、关系并不稳定的服务对象。两者之间的信息皆是不对称的。

这种稳定关系的缺失是现阶段医疗卫生体制改革中需要妥善处理的一对关系。这也是我们促进社区卫生服务机构的发展，建立转诊制的一个重要原因。具有一定规模的、能够提供优质服务的社区卫生服务机构，会担负起首诊的责任。而社区医生也会和患者结成一个稳定的、相互信赖的、信息对称的关系。

2.5 公与私的关系

第五对关系是公立医院与私立医院之间的关系。也是公立医院改革最常言及、争议较多的一对关系。争议的根源在于要不要建立私立医院，私立医院该具有什么样的规模，私立医院难以推动的结症在哪里。

公立医院要保持其公益性的提法确实是毋庸置疑的，但是面对现阶段逐利性极强的特点，即便是加强公益性的口号喊得再响，也难以真正实现，因为没有规范的竞争机制就没有真正的公正。若要形成真正的医疗市场合理竞争局面，除了上面所阐述的处理好医疗机构和卫生部门的关系，还需要形成公私合理分配的局面。主要办法有两个，第一是将公立医院部门私有化，第二是有规模的私立医院加入医疗服务市场。只有公私格局合理分配，市场竞争机制才能有效发挥。

对于第一种办法，公众至今仍有一种恐惧私有化的心理。因为公众所理解的私有化就是一味地放弃国有，主张政府从生产经营或服务递送环节选择性的退出而已。但事实上，在很多领域，尤其是社会服务领域政府与民间组织在私有化的大潮中发展各种各样的制度安排。

而第二个培养民营企业的做法，是现阶段经常谈及的鲶鱼效应。指让私立医院成为鲶鱼，刺激公立医院改革，使医疗服务价格通过竞争趋向合理。虽然这样的提法在政策中早已明确提出，但是现在的私立医院在各地并不是鲶鱼，至多算小鱼。在实践中发现，私立医院的准入门槛、纳入医保、融资成本、技术准入等都成了其发展壮大的种种障碍。同时，若想扭转公立医院的垄断局面，私立医院一定要形成规模，各地一定要有与公立医院规模类似、水平相当的私立医院。只有这样，私立医院才会真正起到鲶鱼作用，竞争模式才能真正形成。当然，如果政府与公立医院之间的关系不改革，公立机构在公共服务领域会产生挤出效应，私立医院的生存空间也会极其狭窄，很难发展壮大。

3 结论

以上所阐述的五对关系，涉及到医改过程中的医保机构、医疗机构、医药企业、医生和患者等几大利益主体。而改革的关键是利益的平衡和利益方的共赢。如果供方的利益没有力量与之制衡，需方的利益便必然受损。同时，供方的利益如果不能在一定程度上得到保障和满足，改革的方案再高深也难以推进。改革的过程是在合理妥善地处理各种关系，实则平衡各方的利益。还应认识到，医疗服务领域的改革也是转变政府职能的过程。通过上述分析也可以看到，这几大利益主体牵一发而动全身，单项推进并不能解决医改问题，全面推进才是改革的关键。从医疗保障制度快速发展以来，已经妥善解决了一部分人的因病致贫和因病返贫的问题。但是在现阶段，医疗保障体系的改革已经不单单是扩面的问题，而是从调整整个医疗卫生体制入手，优化其制度，才能保证医疗保障体系长久、良性的运转。

[1]郑功成.中国社会保障30年[M].北京:人民出版社,2008:128.

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[6]顾昕.民办医院为何成不了鲶鱼？[N].华夏时报,2012-4-9-(31).

[7]国务院.关于城镇医药卫生体制改革的指导意见(国办发[2000]16号)[Z].2002.

Dealing With Five Pairs of Relationships in Health Care System Reform

Chengcheng Chen (Renmin University of China, Social Security Research Center, Beijing, 100872)

The article intensively analyzed five pairs of relationship in health care system, which included the relationship between medical institutions and departments of health, between medical institutions and pharmaceutical enterprises, between medical institutions and health insurance, between physicians and patients, between public hospitals and private hospitals. It can be concluded that the most crucial and diffi cult part is to balance the interests of all parties in the process of health care reform. The demanders should be provided interest expression channels. Meanwhile, it is also necessary to offer reasonable benefi t compensation to suppliers. The aims of the reform are to formulate fair competition mechanism and distribute medical resources effectively. In brief, the core of health care system reform is to handle these fi ve pairs of relationship appropriately.

public hospital reform, separation of medical institutions and pharmaceutical enterprises, health insurance negotiation, physician-patient relationship

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-12-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.3

2013-12-18

陈诚诚，中国人民大学社会保障研究中心博士研究生，主要研究方向：护理保险、医疗保险和社会保险改革中的利益博弈。