城乡医保整合态势分析与思考

文/郑功成

城乡医保整合态势分析与思考

文/郑功成

实施城乡医保并轨的地区，其共同特点就是在城乡医保整合中优先整合管理体制与经办机制，并将行政管理与经办服务划归人社部门及其经办机构，它利用了人社部门长期管理医疗保险制度的优势，也利用了城镇医疗保险经办机构相对成熟的优势，从而是顺应我国工业化、城镇化、现代化进程的理性作为，也是顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险职能等大势的理性作为，值得充分肯定。

城乡二元结构是制约我国城乡一体化发展与现代化进程的主要障碍，也是造成诸种制度城乡分割并导致权益不公、效率不高的主要原因，而各种制度的城乡分割设计又进一步固化了城乡二元结构，不打破制度分割就无法破解城乡二元结构，也就无法促进并维护我国现代化进程的健康发展。正是基于这样一种历史逻辑，党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中将健全城乡发展一体化体制机制、推进社会事业改革创新、建立更加公平可持续的社会保障制度作为十分重要、十分明确的改革任务。《决定》再次明确重申十八大作出的整合城乡居民基本医疗保险制度的决策，表明中央的既定方针与决心没有丝毫动摇，我国的医疗保险领域改革必须遵循这一正确方向快速推进。

一、理性的整合之道：优先整合管理体制与经办机制

城乡分割的制度安排，根源在于城乡二元结构，关键则是部门分割的管理体制与经办机制。因此，要消除城乡医保分割状态下制度不统一及其直接衍生的居民重复参保、财政重复补贴、经办资源重复建设等效率低下和浪费等诸般弊端，首要的改革任务便是统一医疗保险的管理体制与经办机构，于后才能顺利推进医疗保险制度的优化，这是理性的整合之道。其实，在十八大之前，已经有多个省、市、区及若干地级市、县进行了医疗保险管理体制的整合，并藉此推进城乡居民医疗保险制度整合，取得了良好的效果。近一年来，又有一些地方通过自己的改革实践取得了可喜成果，值得充分肯定。

以山东为例，2012年12月，山东省东营市开始建立城乡居民医保制度试点。城镇居民医保和新农合整合后统一归人社部门管理，同时将城镇居民医保基金和新农合基金合并，纳入财政专户管理，由人社部门所属的社会保险经办机构负责支付；建立了统筹层次、筹资标准和筹资方式、药品目录和诊疗项目、待遇水平、基金管理、信息系统“六统一”的管理体系。在2013年度城乡居民医保基金征缴过程中，全市减少重复参保8.2万人，占参保人口总数的6.85%，节省财政重复补贴2670万元。东营市整合后的新制度，其待遇水平均高于原来的新农合和城镇居民医保。其中，农民待遇提高更为明显：在住院报销比例方面，原先在乡镇级、县区级、市级、省级和省外医疗机构住院，医保统筹基金支付比例分别是90%、70%、55%、50%和25%，而现在在一级、二级、三级定点医疗机构住院，如果选择一档缴费，统筹基金支付比例分别是90%、75%和60%，市外同级医疗机构的统筹基金支付比例较市内仅降低5个百分点，最高报销比例可提高30个百分点。如果选择二档缴费，药品目录统一增加到2387种。据报道，这是山东省安排的首个城乡居民医保制度整合试点城市，该省政府领导同志对此表示，东营市所建立的城乡居民医疗保险制度，是将来山东医改工作的方向。2013年5月29日，山东淄博市接着正式启动城乡居民基本医保整合工作，该市的整合实施方案明确提出，尽快建立城乡统筹、网络统一、制度科学、运行规范的城乡居民基本医保管理体制和运行机制，全面提升城乡基本医疗保险管理服务水平，并对整合后的行政管理和经办服务体制作出如下规定：市人力资源社会保障部门负责全市整合后的城乡居民基本医保工作，区县人力资源社会保障部门负责本行政区域内的城乡居民基本医保工作，市、区县医保经办机构具体承办城乡居民基本医保经办业务，经过近几个月的精心运作，制度整合工作在稳步推进。

在安徽，《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》于2013年5月1日正式施行，城乡医保结算系统上线运行。这是安徽省第一个对全市（含铜陵县）城镇居民医保与新农合实施并轨的城市。同时，还同步实行城乡居民医保市级统筹。根据《暂行办法》，整合后的城乡居民医保由市人社部门统一管理，市县两级社保经办机构负责经办服务，原新农合经办机构整合到社会保险经办机构。并轨后，城乡公平性明显增强，农村居民仍按照原新农合筹资标准，个人每年缴费60元；低保居民、重度残疾人等由医疗救助基金代缴，70周岁以上的城乡居民个人不再缴费；农村居民可报销药品从原新农合时的1128种增加到2397种。

在湖南，益阳市医改办在2013 年8月5日出台经市政府常务会议审议通过的《益阳市整合城乡居民医疗保险经办机构工作实施方案》，该方案是此前益阳市人民政府《关于统筹城乡居民医疗保险有关问题的通知》（益政发[2013]15号）的配套文件。该文件规定，将新农合管理职能由卫生部门划转人社部门，制度整合工作自此进入实质操作阶段。

在四川，从2012年12月以来，巴中市按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、信息系统、经办管理“六统一”的原则整合城乡居民医保制度，建立了全市统一的管理体制，由人社部门牵头，与卫生部门共同管理，各级医保经办机构负责筹资、支付等全部经办业务，在各县（区）医保局下设城乡居民医保服务中心（所），将原新农合经办人员整体划转到城乡居民医保服务中心，由医保局统一管理。自2013年3月全面实施以来，运转有序高效，促进了制度的健全。到2013年9月底，全市城乡居民参保人数达347.82万人，参保率97.3%；待遇水平稳步提升，政策范围内平均报销比例达73%，缩小了城乡居民与职工医保的距离。

在其他一些省区，同样有一些在城乡居民医保制度整合方面取得重要进展的例子。比如，2013年8 月1日，浙江省磐安县人民政府发出《关于印发磐安县城乡居民医疗保险实施办法的通知》，明确规定将整合后的城乡居民医保划归人社部门管理，社会保险事业管理中心负责业务经办。2013年9月17日，黑龙江省克山县召开加强协议管理推进医疗保险城乡统筹一体化工作会议，贯彻落实县政府常务会议通过的《克山县城乡居民基本医疗保险暂行办法》和《克山县城乡居民基本医疗保险付费总额控制规定》《克山县城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理规定》等相关配套文件，这种把城乡统筹与加强医疗机构管理结合起来一并推进的做法，成为克山的一大特色。2013年7月，辽宁省盘锦市人社局已就城乡居民基本医疗保险试行办法，深入街道、农村征求意见，为启动试点积极准备。

这些实施城乡医保并轨的地区，其共同特点就是在城乡医保整合中优先整合管理体制与经办机制，并将行政管理与经办服务划归人社部门及其经办机构，它利用了人社部门长期管理医疗保险制度的优势，也利用了城镇医疗保险经办机构相对成熟的优势，从而是顺应我国工业化、城镇化、现代化进程的理性作为，也是顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险职能等大势的理性作为，值得充分肯定。

二、坚守制度整合的基本目标：公平、质量与可持续

整合城乡居民医疗保险制度的目的，绝对不是表面上所表现的整合部门利益，而是必须提升整个医疗保险制度的公平、质量与可持续性。因此，制度的统一、经办服务的均等化、购买服务的可得性、医疗服务的质量等才是制度整合的核心要义，即必须在制度公平性的提升、管理及运行质量的提升以及可持续性的增强上下功夫。

四川成都市无疑是率先进行城乡医保整合的先行地区，我到成都市做过多次调研，发现该市的成效与经验确实为全国其他地区的实践提供了示范。在近年间，该市在医保制度实现城乡一体化、参保人员实现城乡全覆盖、保障水平实现城乡双提升、运行机制实现全市同城化的基础上，又在充分发挥基金的使用效率效益上下功夫，进一步推进管理机制创新取得了突破性进展。例如，成都市运用市场对医药资源配置的决定性作用，发挥集团购买的效率优势，以市医保经办机构为需方总代表，推进医保药品和医疗服务价格谈判，基本实现了医疗保险从行政管理向市场手段的协商谈判转变。目前，谈判药品已达1033个品规，其团购价格在四川省药品招标挂网价基础上最高降幅30%，平均降幅6.5%，减轻参保人员医疗负担近7000万元，这是医保制度整合后以整体力量在医药谈判中获得的直接效率。实际上，该市围绕推进医保治理体系和治理能力现代化还进行了多方面的创新，如开展的大额医疗互助保险增强了保障功能，基本医保与大额互助的最高支付限额达到50多万元，有效化解了重特大疾病风险。这些机制创新使整合后的城乡居民医保发挥了1+1大于2的作用，在制度整合的深度和质量上迈出了崭新的一步。

天津、宁夏是城乡医保制度整合走在全国前列的两个省份，其在提升整合后的城乡居民医保制度的公平性与可持续性上依然走在前列。其中，天津市于2011年建起集政府规章、专门执法机构、远程在线实时监控系统于一体的医保治理体系，对全市1000万参保人员、1820余家医保定点机构、35000名医保医师的就医诊疗行为，以及1万种品规的医保药品、5000多种诊疗项目使用情况，实现了“无盲区”实时监控和检查，有效地规范了就医诊疗行为，维护了基金安全，2012年统筹基金支出增幅同比下降16个百分点。天津市通过加强监管来实现内涵发展的做法，同样提升了制度运行的质量，也促进了公平性与可持续性的实现，成为全国医保系统提升医保监管水平和治理体系现代化的一个范例。在宁夏，自实现城乡居民医保一体化管理后，同样在进一步提升公平性、可持续性上不懈探索，实现了“五提升一平衡”，即筹资水平、参保农民待遇水平、信息化水平、统筹层次、监管水平明显提升，基金收支平衡。原新农合住院最高支付限额为5万元，现一至三档最高支付限额分别为6万元、11万元、15万元。在保障水平明显提高的情况下，宁夏的医保基金收支运行平稳，截至2012年底，累计结余13亿多元，可支付12个月，这表明宁夏城乡居民医保向公平、可持续迈出了坚实的步伐。

先行整合城乡居民医保制度的地区的实践表明，制度整合不仅可以而且必然提升医保制度的公平性、运行质量与可持续性，这是深化医疗保险制度改革的正确方向，更是深化医疗保险制度改革必须努力实现的基本目标。

三、加快整合步伐、促进制度公平与实现机制创新

既然中央已经做出了整合城乡居民医保制度的决策，不同地方的制度整合实践又提供了经验丰富的正面示范，为什么大多数地方还停留在城乡分割的状态，我认为还是缺乏深化改革的主动性与积极性。因此，特别需要进一步强化深化医疗保险改革的决心，尽快将思想统一到中央的正确决策上来。

首先，必须加快城乡医保制度整合的步伐。一方面，党的十八大在一年多前就作出了整合城乡居民医保的决策，十八届三中全会又进一步重申了整合城乡居民医保的取向，对此已经形成了高度共识，至少没有人公开反对了，再行拖延下去只能表明对这一改革的执行力不够或者是消极应对。另一方面，前述各地的实践已经证明，谁整合谁受益，早整合早受益，即整合城乡居民医保制度只有好处，没有负面作用，反之，制度整合的进程越慢，拖得时间越长，损失越大。在制度未整合的地区，除了被实践证明的居民重复参保、财政重复补助、经办管理资源重复建设的无序和浪费现象会继续蔓延外，有的地方还出现了所谓免费医疗或者将报销比例提高到90%以上的非理性冲动；个别地方的新农合还出现了值得关注的“突击花钱”的新问题，规定年底前参合农民不分老小、不论是否有病，每人都可报销50元药费；它带来的是一种新的制度失衡，亦对医保制度的公平性与可持续性增添了不确定风险。因此，当务之急是必须加快城乡医保制度整合的步伐，应当将这一制度整合与否视为全面深化社会保障制度改革的试金石。当然，通过科学的顶层设计来推进城乡医保制度整合是最有效的举措，但在中央已经明确了目标与方向而尚未出台完整方案的条件下，并不影响各地将这一改革目标在实践中具体化，以便为中央最终出台的完整方案提供更为全面的依据。在这方面，地方更应当有紧迫感，因为医保制度在相当长时期内均不可能成为全国统筹的制度安排，它决定了地方仍将是这一制度的主导者与责任者，制度整合的受益者是地方与当地的参保人。

其次，必须稳妥有序地促进医保制度的公平。我国整合城乡居民基本医保制度，是在历史形成的城乡差距的背景下进行的，这就不可避免地会遇到一个绕不开的问题，即在整合中如何正确处理差距与公平的关系。一个最简单的道理是，即使在制度整合初期会存在城乡差距、贫富差距，但若无制度整合则永远也不可能实现真正意义上的医保公平，因为制度的分割必然是医保权益的不平等。因此，不应当以制度整合初期的差距为由拖延制度整合，但必须在制度整合的同时稳妥有序地提升制度的公平性。近年来，我国在这个问题上从理论到实践都有重大突破，如不分城乡、贫富，人人都有公平的参保机会；城乡医保整合后，农民不再被束缚在新农合县级统筹只能选择县医院，而是与市民一样可以自主地选择地级医院定点就诊，与市民一样可以有条件地进行转诊转院；可以与缴费同档的市民享受同样的待遇，等等。当前急切需要引起关注的是，由于医疗卫生资源布局的城乡失衡、发达地区与欠发达地区失衡，农民特别是欠发达地区的农民医疗负担要比市民重得多，所享受的基本医疗服务差距很大，这是政府医疗卫生资源配置长期不合理的结果，为此，要从地区统筹与城乡统筹协调发展的视角，加快医疗卫生资源合理布局的调整步伐，为城乡居民享受日益公平的医疗保险服务创造条件。再如，在权利义务相对应的社会保险原则下，城乡困难群体与高收入群体如何在医疗待遇上体现公平亦值得妥善解决，因为一些地方在分档次缴费的情况下，困难群体只能选择缴费少的档次并享受偏低的待遇，但他们与高档缴费者患同一种疾病、采用同样的治疗方法所花的医疗费是一样的，显然，困难群体的医疗负担重得多。为此，亟待建立基本医保与医疗救助和补充保险的有效衔接机制，通过多种方式来减轻困难群体的医疗负担，以此实现城乡居民疾病医疗实际保障水平的公平，各地在设计制度整合方案时需要统筹谋划多层次医保政策的衔接联动作用，同时有计划地不断缩小分档缴费的档次，在制度整合的基础上逐步向缴费义务平等、医保待遇平等的全民健康保险制度迈进。

再次，必须积极探索和推进医保机制的创新。在比较一些地区的医保发展与制度整合实践效果后发现，如果没有医保机制的创新，仍然难以达到提高效率并实现制度良性发展的目标。因此，应当优化团购机制，即将一个制度下的城乡参保人形成一个强大的采购集团，通过“团购谈判”购买物有所值、质优价廉的医疗服务，使“团购谈判”机制成为祛除浪费与药价虚高现象的一张王牌。同时，在就医人次、定点医药机构、基金支付规模等不断增加的情况下，要通过强化并创新监督机制来规范就医和诊疗行为，确保基金安全和充分发挥其使用效率。在分档缴费的政策下，除了运用医疗救助及其他资源加以弥补外，还需要有新的机制来引导参保人从个人和家庭的承受能力出发，对缴费档次作出理性选择而不是逆向选择，形成合理有序的选择氛围和机制，让分档缴费成为一种正向激励。此外，在支付政策方面，随着监管重点由医疗机构延伸到医师的医疗服务行为，激励机制也需要同步延伸到医生的收入分配，让医生能从提质提效、降低成本节省的资金中得到回报，等等。所有这些，均需要通过医保机制创新才能实现。

总之，从各地的具体实践中，可以发现，整合城乡居民医疗保险制度正在呈现出不以人的主观意志为转移的推进趋势：行政管理的统一和经办服务资源的整合，先行整合地区在融合城乡一体化医保制度方面所作的卓有成效的努力，各种形式的城乡医保统筹研讨活动所达成的共识，无不体现全民医疗保险发展的客观规律和制度模式的内在要求。因此，新时期深化医疗保险改革特别需要认清形势、明确方向、把握规律，尽快推进城乡居民基本医疗保险制度整合，并在城乡居民基本医疗保险一体化的过程中实现这一制度公平、质量与可持续性的同步提升。

（作者单位：中国人民大学）

（本栏目责任编辑：刘允海）