大病保险工作及与商保协同发展的规律性认识

于瑞均

（天津市人力资源和社会保障局 天津 300040）

基本医疗保险制度的主旨是化解大病重病医疗费用的经济风险。自国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号）出台后，将大病的概念在政策层面明确为经基本医保保障之后个人的医疗经济负担超过居民人均可支配收入水平的疾病。从一般意义上讲，这与学界提出的重特大疾病的内涵基本相同。

1 天津大病保险制度基本情况

2014年7月1日开始实施大病保险制度，用“4342”概括，即四个政策核心、三个管理机制、四个经办环节、两个制度衔接。

1.1 四个核心(保障范围、筹资标准、待遇标准、商保招标)

一保障范围。大病保险实行全市统筹，凡是参加居民基本医保的人员（520万人），直接纳入大病保障。参保人员因住院（含门诊特定病种）发生的符合医保政策范围内费用，在基本医保报销的基础上，个人累计负担超过上一年度本市居民人均可支配收入的部分纳入大病保险保障范围。2012年度城镇居民和农村居民年人均可支配收入分别为26921元、13571元；2013年度分别为32658元、15405元。

二筹资标准。大病保险资金从居民基本医保基金中划拨，2014年度人均30元，年筹资1.56亿元。确定大病保险起付标准为2万元。据统计，2012、2013年度全市居民医保政策范围内个人负担超过2万元的分别为1.56万人和1.79万人，个人负担2万元的以上医疗费用分别为2.43亿元和2.75亿元。按照报销水平不低于55%的比例测算，2014年人均筹资应为30元。

三待遇标准。按照“分段计算、累加给付”的原则确定。目前标准为：在基本医保报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下的纳入城乡居民大病保险给付范围。报销比例分为三段，2万元至10万元（含）报销50%、10万元至20万元（含）报销60%、20万元至30万元（含）报销70%。

对报销后个人实际医疗费用负担仍较重的，由承保公司根据实际情况按季度实施一次性特殊帮助。

四商保招标。大病保险的经办由有资质的商保公司承担。标书制定除要求保险公司应当具备保险监管部门规定的条件外，还加大了与政府合作健康保险的经验权重。因全市统筹，参保人数众多，为化解保险公司的理赔风险，人社部门通过政府招标采购平台公开招标，确定由中国人寿、人保健康、光大永明、阳光人寿四家保险公司组成共保体，无差别平均地分配资金和风险。

1.2 三个机制(政府购买、联合经办、风险均担)

一政府购买。按照人均30元的标准为每位参保人向保险公司购买一份大病保险，保险公司按照政策规定和合同约定范围、标准向参保人给付大病保险医疗费用。保险公司按照自负盈亏、5%为保本微利原则，盈余率在5%以内的由承保公司留用，高于5%的全部返还医保基金；亏损率低于5%的全部由承保公司承担，高于5%低于10%的由医保基金按照50%的比例分担，高于10%的全部由承保公司承担。

二联合经办。市人社局、市社保中心和各承保公司共同设立“天津市城乡居民大病保险服务中心”（以下简称“大病中心”），作为大病保险经办服务机构，联合办公开展工作。此中心由四家承保公司共同平均出资建立专门办公场所，推举1名专门负责人、配备10名专职工作人员，并健全实施大病保险工作必需的业务、财务等相关管理制度。

三风险均担。将全部1.56亿元大病保险资金按季平均划拨给四家承保公司；支付定点医疗服务机构或参保人的医疗费用由四家公司平均分担。承保公司应当按照独立核算要求，对大病保险资金实行单独记账、单独管理、独立核算。

1.3 四个环节(健全管理制度、签订医疗服务协议、做好费用审核、实施一站报销)

一健全管理服务制度。市社保中心在经办业务信息需求、系统开发、信息共享和“一站式”结算服务等方面给予支持，指导大病中心制定统一的服务标准、流程和费用审核规范。市社保中心与承保公司签订经办服务指导协议。双方本着平等、自愿、协商一致原则共同商定，明确各自权利义务。

二签订医疗服务协议。内容包括双方的权利和义务，重点是大病保险费用支付、“一站式”结算服务等。协议报市人社行政部门备案。

三做好费用审核和信息共享。大病保险医疗费用由市社保中心在审核基本医保及其他相关费用时一并审核。其中，大病保险医疗费用通过信息共享的方式，经大病中心确认后，由其向定点医疗服务机构或参保人员支付。各定点医疗服务机构应当为发生大病保险医疗费用的参保人员提供大病保险医疗费用结算凭证信息。

四确保大病患者医疗费用一站式报销。为避免参保患者申请报销大病医疗费用的频繁往返，发生大病保险费用时，个人只需承担应由本人负担的费用，其余费用通过刷卡联网结算。因故发生垫付医疗费用的，按照居民基本医保垫付报销流程办理。各定点医疗机构应及时完整地上传参保人发生的全部医疗费用（包括超过基本医保最高支付限额及自费费用），确保及时准确分割基本医保、大病保险和医疗救助等相关费用，使患者的大病保险待遇不受影响。

1.4 两个衔接(对接特殊帮助、数据信息)

一对接特殊帮助。本市大病保险在年中启动，对于上半年已经发生的应由大病保险支付的医疗费用，由大病中心依据社保经办机构提供的基本医保信息系统数据，以特殊帮助的形式补支付。其中，享受城乡医疗救助的困难人员发生的应由大病保险支付的医疗费用，由大病中心以特殊帮助的形式，补足差额。

二对接数据信息。基本医保和大病保险要实现业务数据的互通与共享。参保人员发生的大病保险医疗费用，全部审核支付信息、经大病中心确认的大病保险支付信息，能够分别在社保经办机构和大病中心满足查询和统计分析需要。

迄今两月有余，已有近3000人享受到大病保险报销政策，给付医疗费用1000余万元。社保经办机构与商保公司之间建立了畅通、高效的信息衔接，经办工作压力没有因此而增加。

2 商保社保协同发展的规律性

回顾既往，天津社保与商保的合作，按时间顺序，依次是城镇职工基本医保大额医疗费救助制度、基本医保意外伤害附加保险制度和城乡居民大病保险制度。这些制度虽有不同的运行管理机制，但在社保与商保协同发展上反映出基本相同的规律性。

一是社保主导、互不排斥。社保事业由国家兴办，不以营利为目标，属于公法调整范畴，以国家权力为依托，实施强制性参保、待遇法定，参保人不具备自主选择性。商保产业由国家产业政策和经济结构决定，属于私法调整范畴，商保机构是市场竞争主体，以营利为目标，参保价格和赔付水平由商保公司和自然人自主协商决定。社保事业是国家兴办，不具有市场属性，由政府主导，商保可参与，但不能替代；反之，也不能因为政府主导，而排斥商保的存在。换言之，社保事业可以借助市场机制，但商保产业不能替代社保事业。

二是优势互补、协同发展。社保对资源的掌控体现在政策制定、资金筹集、监督管理上，商保拥有的资源是灵活的决策机制、资金运营方式和个性化的经营管理手段。一个注重公共管理，一个强调个性化需求。社保运用商保的机制是提升和完善社保治理能力和实现系统性、整体性、协同性改革的必然要求。商保盯住社保筹资的国家强制力，依托政府的支持可迅速扩大保险市场并筹集到依靠自身力量难以筹集的巨额保费；政府则认识到依靠商保的组织体系和管理机制可减少政府在支撑社保事业发展中的人力和财力支出。两相协同，优势互补，可以大大提升社保社会共治的境界，可以极大激发生产力要素的活力。

三是促进竞争、改善服务。商保介入，必将促进比较和竞争。社保人要学会借助商保的理念和管理方式，不断改善经办服务，甚至可以揽之入怀，为我所用。最终受益的是广大参保人，人民群众将在社保与商保的协同融合中得到更多更好的服务便利。

四是信息互通、标准共享。社保与商保的协同，有着共同的管理基础，核心要素是医疗费用分割与分担。医疗费用建立在规定的目录基础上。因此两者要执行共同的管理服务标准，药品、诊疗项目、医用材料等执行标准要共享互认，审核标准和规则要协调对接，信息系统要衔接耦合。商保应在社保支付标准基础上，提供更加弹性的给付标准，提供更加优厚的保障。

3 展望

3.1 保障民生与保险产业战略应协同规划。保障和改善民生是发展经济的目标。社保基金及其增长有赖于经济增长。因此社保在保障民生刚性需求的同时，也要为经济增长做贡献。除了增加人民群众保障性收入、促进医疗卫生事业和药品生产流通产业发展、拉动内需外，社保对经济增长、产业升级最直接的拉动当属推进商保产业的发展。在巩固改革成果的基础上，积极研发适应发展需要的社保商保协同新产品，比如长期护理保险等。

3.2 政府经办与社会化服务相融合。社保由政府经办，天然地具有行政化特点，削弱了社会保障服务的社会性。要研究充分利用社会资源为社会保障事业发展服务，让社会力量有序参与社保经办服务，让社保服务的触角遍布城乡，覆盖全体城乡居民和各类社会组织，满足参保人多样化、个性化的需求。

3.3 社保商保协同发展，有利于壮大买方实力。在医保领域，代表广大参保人利益的社保部门长期处于与过度医疗和违规骗保的博弈之中，商保介入后，从维护自身商业利益的角度出发，将与社保的意志产生竞合，从而壮大买方的实力，增强博弈能力，提升医保基金的保障绩效，维护好参保人的合法利益。

3.4 培育参保人维权社团，维护公众医保权益。增强社会保障治理能力，社保迫切需要社会共治。要积极研究社会共治的方法和路径。除了行政、经济、法治、科技和社保商保协同等手段外，还要研究建立参保人权益维护的社团组织，发挥社会力量在社保治理中的作用，使社保权益的保护成为参保人自觉的行动，让共治理念和行动在社保领域生发开去。

[1]中央政治局 .中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[Z].2013.

[2]发展改革委,卫生部,财政部,人力资源和社会保障部,民政部,保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605号)[Z].2012.

[3]天津市劳动和社会保障局.天津市城镇职工大额医疗费救助办法的通知(津劳字[2001]329号)[Z].2001.

[4]天津市人力资源和社会保障局,财政局,卫生局.天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知(津人社局发[2011]27号)[Z].2011.

[5]天津市人民政府办公厅.天津市城乡居民大病保险办法的通知(津政办发[2014]42号)[Z].2014.