我国社会办医政策回顾与分析

金春林 王贤吉 何 达 施莉莉 谢春艳 王 瑾

1. 上海市卫生发展研究中心 上海 200040

2. 上海市人口与发展研究中心 上海 201199

3. 上海交通大学公共卫生学院 上海 200025

·专题研究·

我国社会办医政策回顾与分析

金春林1,2*王贤吉1何 达1施莉莉3谢春艳1王 瑾1

1. 上海市卫生发展研究中心 上海 200040

2. 上海市人口与发展研究中心 上海 201199

3. 上海交通大学公共卫生学院 上海 200025

我国社会办医政策经历了很长时间的演变过程,目前已经建立了较为全面的政策体系。本文回顾了我国社会办医政策的历史沿革，从规划、准入、财政投入、监管、扶持和优惠政策等方面系统梳理了现行政策要点，从三个层面分析了当前面临的政策障碍：政策观念层面，各地对社会办医地位和作用方面的认识尚未达成一致，影响到相应的政策制定和落实；政策设计层面，社会办医发展仍面临多方面的政策瓶颈，存在政策灵活性不够、衔接不畅、标准含糊等问题；政策执行层面, 社会办医相关规划政策和同等待遇未得到落实，存在大量隐形障碍。建议加强对发展社会办医重要性的认识，合理选择社会办医模式，拓宽社会办医发展空间，完善医疗机构分类管理政策，并强化社会办医政策执行的督导和考核评估。

社会办医； 政策回顾； 政策分析； 政策建议

2013年11月，十八届三中全会提出使市场在资源配置中起决定性作用，鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构,社会资金可以多种形式参与公立医院改制重组，这为我国社会办医发展指明了方向。2009年，国家将鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业作为启动新一轮医药卫生体制改革的重要战略举措之一，国务院及相关部门也先后出台了一系列政策文件以促进社会办医的发展。然而总的来看，我国社会办医力量目前仍较为薄弱，还未形成与公立医疗机构优势互补、良性竞争、健康发展的格局。从各地情况看，社会办医发展方向和发展势头不一，政府的鼓励、扶持措施和力度也千差万别。本文回顾了社会办医政策的历史沿革，系统梳理了现行社会办医政策，找出当中存在的问题和障碍，为进一步完善社会办医相关政策提供依据，以促进我国社会办医健康、有序发展。

1 我国社会办医政策的历史沿革

1.1 初步放开阶段(1978—1989年)

这一阶段，社会办医政策由原来的严格管控到初步放开。1978年，十一届三中全会确立了“以公有制为主体,发展多种经济成份”的经济发展路线，为社会办医政策提供了政治基础。1980年8月，国务院批准原卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,明确指出允许个体开业行医合法存在,以补充国家和集体力量的不足，并对其进行严格管理。1985年国务院批准了原卫生部《关于卫生工作改革的若干规定的报告》(国发〔1985〕62号)，对个体开业行医作出具体政策规定。1989年国务院《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》提出，允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务。这些文件标志着社会办医已经正式成为我国医疗卫生服务体系的组成部分，医疗服务市场已初步向社会资本开放，我国个体开业行医和私人诊所得到了较快发展。[1]

1.2 提倡发展阶段(1990—2008年)

随着20世纪90年代经济体制改革和医药卫生体制改革的深化，股份制、股份合作制等产权制度改革逐渐延伸到医疗卫生行业,我国开始提倡多种形式兴办医疗机构[2]，国家也陆续出台多项政策,为社会办医创造条件。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革发展的决定》(中发〔1997〕3号)提出将社会办医定位为医疗卫生服务体系的补充力量。[3]具体政策方面，1992年提出允许多渠道筹集社会资金用于卫生建设,放宽卫生技术劳务政策，体现多劳多得[4]；2000年对外资及合资医疗机构的投资额、双方股权比例及举办年限进行量化规定[5]；2002年提出了企业医院社会化改革的途径，鼓励部分原企业医院改制为民办医院[6]；2007—2008年，原卫生部、商务部先后两次对港澳资本办医放宽投资额等限制,同时对医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务免征营业税[7]。上述各项政策的出台，形成了我国社会办医管理的制度框架，社会办医开放领域逐渐拓宽，政策环境得到改善，也较好地激发了社会资本办医的热情。

1.3 战略扶持阶段(2009年至今)

2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕号)明确指出，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。2013年9月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)提出大力引入社会资本，着力扩大供给、创新服务模式、提高消费能力，将社会办医作为健康服务业发展的核心领域之一。这一阶段，国家从规划、准入、融资、土地、税收、医保、人事、学术环境等方面出台了一系列的政策，放宽多方面的政策限制，改善社会办医的执业环境，扶持社会办医的发展。[8-10]这些政策导向更加明确，政策内容更加具体，在调动社会资本办医热情方面发挥了显著作用。

2 我国现行社会办医政策

2.1 规划政策

鼓励社会资本举办非营利性医疗机构以及高水平、规模化的大型医疗机构或向医院集团化发展；鼓励社会资本举办康复医院、老年病医院、护理院、临终关怀医院、中医医疗机构等。[8-9]各地在制订和调整区域卫生规划、医疗机构设置规划和其他医疗卫生资源配置规划时，将社会办医统一纳入规划，留出足够空间；在配置、调整和新增医疗卫生资源时，在符合准入标准的条件下优先考虑由社会资本举办。[11]

2.2 准入政策

凡是法律法规没有明令禁入的领域，都要向社会办医开放，并不断扩大开放领域；凡是对本地资本开放的领域，都要向外地资本开放。[10,12](1)在投资额度方面，我国对境内社会资本举办医疗机构没有明确的投资额限定，但要求中外合资合作医疗机构投资总额不得低于2 000万元人民币，港澳资本则不得低于1 000万元人民币，且中方所占股权比例或权益不得低于30%。[5,13](2)在机构准入方面，对于不设床位或床位不满100张的医疗机构，由所在地县级政府卫生行政部门审批；床位在100张以上的医疗机构和专科医院按照省级政府卫生行政部门的规定审批。中外合资、合作医疗机构由省级卫生部门和商务部门审批，外商独资医疗机构由原卫生部和商务部审批，港澳台资本在内地设置独资医疗机构由省级卫生部门审批。[14](3)在设备准入方面，申请大型医用设备由医疗机构向所在地卫生行政部门提出，甲、乙类设备分别由国务院卫生行政部门和省级卫生行政部门审批。[15]社会办医在申请大型医用设备配置及其利用管理方面，享受与公立医疗机构同等待遇，由相应层级的卫生部门实行统一规划、统一准入、统一监管。[9](4)在医疗技术准入方面，实行医疗技术分类管理政策，第二、三类医疗技术分别由省级和国家卫生行政部门负责临床应用能力技术审核。[16]社会办医在医疗技术准入方面享受与公立医疗机构同等待遇，符合质量和安全准入标准者均予许可。[9]

2.3 财政投入政策

社会资本办医一般不享受政府财政补助[17]，但鼓励各级政府采取招标采购等办法，选择符合条件的非公立医疗机构承担公共卫生服务以及政府下达的医疗卫生支农、支边、对口支援等任务,支持社会资本举办的社区卫生服务机构、个体诊所等非公立医疗机构在基层医疗卫生服务体系中发挥积极作用；非公立医疗机构在发生突发公共卫生事件时，应执行政府下达的指令性任务，并按规定获得政府补偿。[9]

2.4 监管政策

我国实行医疗机构分类管理政策，根据机构性质不同，采取不同的监管措施[17]：(1)机构注册登记方面，社会办非营利性医疗机构须由民政部门进行社会办非企业单位登记[18]，而社会办营利性医疗机构则在工商部门登记。(2)资产和所有权方面，社会办非营利性医疗机构的投资者不享有医疗机构的所有权，其国有资产未经卫生行政部门和财政部门同意，不得自行处置、转移、出租或变更用途[19]；社会办营利性医疗机构拥有资产所有权，但从营利性医疗机构中退出的国有资产须经卫生行政部门、商务部门和财政部门批准后方可继续用于发展卫生事业[18]，社会办医的土地、房产等财产不得抵押。(3)在经营管理和收入分配方面，非营利性社会办医的收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，不能用于分红；营利性社会办医参照执行企业的财务、会计制度和有关政策，医疗服务所得收益可用于投资者经济回报。[9,19](4)价格和税收方面，非营利性社会办医按国家规定价格取得的医疗服务收入和自产自用制剂免征各项税收，非医疗服务收入按规定征收各项税收，但其中直接用于改善医疗卫生服务条件的部分可抵扣其应纳税所得额；对其自用房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。对营利性社会办医实行医疗服务价格放开，照章纳税；但对于其收入直接用于改善医疗卫生条件的，3年内享受同上税收减免政策，3年后恢复征税。[20](5)评审评价方面，由专家组成评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。[21]我国部分省市已将社会办医疗机构纳入等级评审范围。(6)广告监管方面，工商行政管理部门负责医疗广告的监督管理，省级卫生部门、中医药管理部门负责医疗广告的审查，并对医疗机构进行监督管理。[22]

2.5 扶持和优惠政策

近年来，国家出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕58号)等多个政策文件，从放宽准入、优化融资、加大财政扶持、落实医保定点、强化价格和税收支持、完善用人政策、优化学术环境和畅通信息获取渠道等方面提出了一系列扶持和优惠措施，以加快社会办医发展。

3 社会办医发展面临的政策障碍分析

3.1 观念意识层面

由于医疗服务行业具有公益性、风险较大、监管成本较高等特点，尽管国家层面已将社会办医作为本轮医改的一项战略性举措，并确立了以公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元化办医总体格局，但关于社会办医的功能定位及其在整个医疗服务体系中的地位和作用方面，各地在认识上尚未达成一致，这必然会影响到其对待社会办医的政策观念，以及相关政策的制定和落实。

3.2 政策设计层面

3.2.1政策突破仍显不足，存在多方面的政策瓶颈

(1)卫生人力资源受到束缚。目前我国各类卫生专业技术人才主要集中在公立医疗机构，特别是大型公立医院。本轮医改提出探索医师多点执业，不少省市也已经陆续开展试点工作[23-25]，但并没有取得实质进展，主要原因在于医师多点执业须经第一执业单位批准，传统的人事管理制度很难打破。[26]在目前的人事管理制度下，公立医院医师在享受“体制内”福利的同时，也受到事业单位人事制度的束缚，绝大部分医师无法正常流动，民办医疗机构无法获得必要的优秀人才。目前，东部地区民办医疗机构主要靠吸引内地中高级的卫生技术人员，城市民办医疗机构主要吸引郊区、基层卫生技术人员，这在很大程度上加剧了中西部地区、郊区和基层卫生人力的紧缺和资源配置的不公平。

(2)社会办非营利性医疗机构缺乏政策激励。我国社会办非营利性医疗机构的投资者不拥有资产所有权，对提供医疗服务产生的盈余资产没有分配权；机构终止时，经清算后剩余资产必须继续用于公益事业。这在很大程度上影响到社会资本举办非营利性医疗机构的积极性。

(3)外资医疗机构投资额度设置不够合理。我国对中外合资、合作医疗机构和港澳资本投资举办合资合作医疗机构都有一定的投资额限制。2013年我国成立中国(上海)自由贸易试验区，开放措施允许设立外商独资医疗机构[27]，但外商独资医疗机构最低投资额度仍为2 000万元[28]。国际上大型私立医疗机构多从诊所等小规模医疗机构逐渐发展壮大，目前要求的投资额度已经超出了开办小型诊所所需资金，实际上将外资限定为只能举办大型医疗机构。

(4)社会办医疗机构筹资渠道受到限制。按照我国《担保法》和《物权法》的相关规定，社会办医疗机构财产均不得抵押。这在很大程度上限制了社会办医疗机构筹资渠道。

(5)社会办医疗机构税收负担较重。大多数社会办医疗机构注册为营利性医疗机构，实际享受不到税收优惠。[29]虽然国家对营利性医疗机构提供3年税收优惠，但3年后还需缴纳房产税等，除免征营业税外，其他税种、税率等同于企业，税收负担仍然较重，影响到机构的长远发展。

(6)公立和社会办非营利性医疗机构待遇差别明显。社会办医疗机构基本享受不到公立医疗机构在土地划拨、基本建设、设备购置、人员支出以及政策性亏损等方面享有的财政补助；因其职工不具备事业单位身份，在社会保障方面也与公立医疗机构职工差距明显。

3.2.2 政策灵活性不够，存在诸多人为设置障碍

(1)土地出让方面，不少地方对所建医疗机构有容积率要求，超过容积率就需要补交土地出让金,增加社会办医的成本。(2)人员配置方面，许多地方规定对社会办医聘用的多点执业医生和兼职、退休返聘人员均不能算作本单位人员。(3)设备准入方面，社会办医以自筹资金购置大型医用设备仍需要层层审批，耗时冗长，且要求在配齐相关技术人员后方可提出申请。(4)票据使用方面，许多地区公立医疗机构使用行政事业单位收据，社会办医使用税务发票，而在一些地区由于医保、新农合不承认税务发票，使得外地患者往往不能回当地进行报销。(5)医保定点机构认定方面，一些地方医保部门对定点机构有开业时间要求，有的则规定营利性医疗机构不能作为医保定点医疗机构。

3.2.3 政策衔接不畅，部分政策甚至相互矛盾

(1)在机构审批方面，许多地方社会办医申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准，而申请卫生用地则需要先期获得医疗机构执业许可证，导致存在“循环审批”的情况。[30](2)在技术准入方面，虽然国家规定对社会办医和公立医疗机构同等对待，但由于我国医疗技术实行分类管理，而在很多地方社会办医疗机构并未评级，因而造成社会办医疗机构技术应用方面面临障碍。(3)不同省份之间部分诊疗服务(如母婴保健等)执业资质不能互认。社会医疗机构外地卫生人员比例较高，但他们短期内无法获得当地的执业资质，导致这些人员在间隔期内无法合法提供服务。

3.2.4 政策依据和标准含糊，给实际操作和执行带来困难

(1)政策表述含糊。如2005年针对中外合资、合作医疗机构的管理办法中多处使用“参照有关规定执行”、“有关部门”的表述，致使很多境外资本需要花费较长的时间才能理清具体的规定和部门。而在2012年中外合资、合作医疗机构管理办法的修订征求意见稿中，仍未将这些表述加以明确。类似的问题在社会办医政策文件中不同程度地存在。由于政策表述含糊，各地政府及相关部门在实际操作中存在差异较大。

(2)缺乏具体的政策规定，导致政策执行中行政自由裁量权过大。国家层面虽然出台了很多鼓励社会办医的政策文件，但大多是原则性表述。如有文件提出“逐步增加政府采购的类别和数量”，但具体增加采购的类别以及数量比例均没有量化规定。类似的问题在许多政策文件中均可以看到。这样虽然能够提高政策在不同地区的适应性，但却在很大程度上为地方提供了规避责任的理由，导致政策难以真正落实。

(3)与社会办医密切相关的商业健康保险发展政策不清晰。社会办医特别是高端医疗机构的发展离不开商业健康保险的支持。但目前我国缺乏清晰的商业健康保险发展政策，市场上的商业健康保险产品多为理财型产品，并非真正意义上的商业健康保险。尽管国家新医改总体方案和社会办医相关文件中多次提到要发展商业健康保险，《国务院关于印发中国(上海)自由贸易试验区总体方案的通知》(国发〔2013〕38号)文件也提出允许设立外资专业健康医疗保险机构，但到目前为止仍未有具体政策出台。

3.3 政策执行层面

3.3.1 社会办医相关规划政策未得到落实，发展空间有限

国家和很多地方政策文件都提出要控制公立医院数量和规模，将社会办医疗机构统一纳入规划并给予合理的发展空间，要在调整和新增医疗卫生资源时优先考虑由社会资本举办等，但实际上我国各地公立医疗机构特别是城市大医院仍普遍进行规模扩张[31-32]，加上大医院功能定位尚未理清，服务领域涵盖了基本和高端医疗服务，社会办医发展空间受到限制。

3.3.2 政策实施普遍存在隐性障碍

在机构审批方面，社会办医需要“三级审批”甚至是“四级审批”，审批环节多、周期长。上一级卫生行政部门审批的项目也需要下一级卫生行政部门接收和盖章，一些地方在审批过程中设置多种形式的人为障碍。有些地方医保部门要先期介入社会医疗机构的审批过程，进一步拉长审批周期。这不仅妨碍了行政效率的提高，同时也增加了申请人的时间成本和前期投入成本。

3.3.3 现有同等待遇政策缺乏落实

社会办医在医保定点、政府购买服务、技术准入、技术职称评审、学术环境等方面享受和公立医疗机构同等待遇，但由于缺乏对政策执行情况的监督，社会办医疗机构及其人员实际上难以享受到这些政策待遇。[33]如在技术职称评定方面，评委专家往往多来自公立医疗机构，社会办医疗机构卫生技术人员在评定中明显处于劣势；在学术地位方面，一些高级专家在离开公立医疗机构到社会医疗机构后，很快就会失去其在学会中的一些职务。

4 建议

4.1 充分认识发展社会办医的重要性，确立社会办医在医疗服务体系中的地位和作用

社会办医是医疗服务体系的重要组成部分，它与公立医疗机构共同构成完整的医疗服务体系。发展社会办医不仅能更好地满足人民群众不同层次的医疗服务需求，也有利于调整医疗机构和医务人员之间的生产关系，解放医务人员的生产力，同时也能够减轻政府办医压力，促进经济结构转型。[34]各级政府应重视社会办医发展，并加强部门间的沟通协调，确立社会办医在当地医疗服务体系中的地位，并出台实质性的鼓励和扶持政策。需要特别指出的是，社会办医发展涉及卫生、发展改革、财政、商务、民政、人力资源社会保障、国资、医保、规划土地、金融、税收、保监、工商、物价等十几个部门，仅靠卫生部门或政府分管卫生工作的领导来协调是不可能实现的，必须要由更高层级的部门和领导来推进。

4.2 根据各地实际情况，合理选择不同的社会办医模式

在经济较为发达、社会资本较为雄厚、公立医疗服务体系较为完善的地区，应鼓励社会办医疗机构提供营利性的非基本医疗服务或高端医疗服务，引进有丰富办医经验的境内外优秀社会资本，形成与公立医疗机构错位竞争、优势互补的格局。而在医疗资源配置水平一般或紧缺的地区，应鼓励社会资本举办非营利性社会办医疗机构，增加基本医疗服务供给，或通过社会资本参与公立医疗机构经营管理，改善公立医疗机构的绩效。

4.3 明确公立医疗机构的功能定位和服务领域，拓宽社会办医发展空间

首先，应剥离公立医疗机构的特需医疗服务，取消其自主定价，让公立医疗机构真正专注于基本医疗服务提供。考虑到学术界对基本医疗服务的界定存在争议，可将由政府定价、社会医疗保险支付、按政府指定规则提供和接受的医疗服务作为基本医疗服务，公立医院只能在此框架下设立专家门诊和等级病房，将特需医疗服务让渡出来，由社会办医提供，充分发挥其在满足群众多元医疗卫生服务需求上的作用，提高医疗卫生资源的配置效率。[34]其次，各地应做好区域卫生规划和医疗机构设置规划，科学核定所需的卫生资源总量，避免公立医院规模的无序扩张，给社会办医留有足够的发展空间。[35]

4.4 提高生产要素的流动自由度，为社会办医发展创造良好条件

首先，应尽快放开医师多点执业的政策限制，促进人才的合理流动。这不仅有利于规范“地下走穴”行为，还有利于消除其背后带来的医疗安全隐患，减少潜在的医疗纠纷。从长远来看，医务人员的正常流动，还需要为社会办医疗机构的医务人员提供公平的政策待遇，包括社会保障、人事关系转移接续、学术地位、职称评定、专业技术和职业技能培训以及落户、住房、子女入学入托等。其次，要进一步放宽境外资本办医的限制，降低中外合资、合作医疗机构和外资医疗机构的投资额度限制，采取综合医院、专科医院和门诊部、诊所分类管理的模式，分别设置合理的投资额度要求，不能苛求社会办医初期就能做到“大而全”、“大而精”。另外，还要将社会办医用地纳入城镇土地利用总体规划和年度用地计划，合理解决其用地需求。对社会资本在基本医疗服务领域举办非营利性医疗机构的，采取划拨方式供地或协议出让等土地使用政策，按照不同的医疗机构类别制定不同的容积率要求。

4.5 完善医疗机构分类管理政策，给社会办非营利性医疗机构适当松绑

虽然国家层面已明确鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，但由于我国民办非营利性医疗机构属于民办非企业单位，在所有权、投资回报、收入分配、人员身份等多方面的受到现行法律和制度的限制，很难健康发展。这一方面可以借鉴温州市的经验，创新政策与管理，真正调动社会资本举办非营利性医疗机构的积极性。[36]通过政策引导，逐步优化社会办医疗机构的营利性和非营利性结构比例(国际上一般营利性医疗机构占20%左右，非营利性医疗机构占80%左右)。此外，还应保持社会办医疗机构营利性与非营利性转化通道的畅通，在完善分类管理政策的同时，允许社会办医疗机构按照自身需求自由选择营利性质。

4.6 强化政策执行的督导和考核评估，促进社会办医发展政策的真正落实

尽管国家层面已明确社会办医疗机构在医保定点、政府购买服务、技术准入、技术职称评审、学术环境等方面享受和公立医疗机构同等待遇，但在执行中仍存在诸多问题。因此，应强化政策执行情况的督导和考核评估，鼓励地方政府积极探索和创新，真正落实各项鼓励社会办医的政策。

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(编辑 赵晓娟)

PrivatemedicalinstitutionsinChina:Policyreviewandanalysis

JINChun-lin1,2,WANGXian-ji1,HEDa1,SHILi-li3,XIEChun-yan1,WANGJin1

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai201199,China

2.ShanghaiPopulationandDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040,China

3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China

The evolution of China’s policy on private medical institutions has been ongoing, and a comprehensive policy system has been established. In this paper, we review the development history and summarize the main policy points in terms of planning, approval, financial input, supervision and administration, support and incentives. We analyze current policy barriers from three levels:1) policy ideas, consensus on the function and role of private medical institutions have not reached, which may influence the corresponding policy making and implementation; (2) policy design, multiple policy bottlenecks still exist, such as lack of flexibility, poor convergence, vague standards and other aspects; 3) policy implementation, the health planning polices and equal treatment polices haven’t been carried out, and there are many hidden obstacles. To solve these problems, we recommend that further attention be paid to the importance of private medical institutions; the running mode should be chosen properly; the development space should be expanded; the classified management policy should be improved; and the supervision and examination of policy implementation on local governments should be intensified.

Private medical institutions; Policy review; Policy analysis; Policy recommendation

国家卫生和计划生育委员会规划与信息司委托课题

金春林，男(1967年—)，博士，研究员，主要研究方向为卫生政策、卫生经济。E-mail：jinchunlin@smhb.gov.cn

王贤吉。E-mail：wang_xianji@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.001

2014-03-14

2014-04-08