真实世界中双心室再同步起搏器的寿命分析*

牛红霞，华伟，王靖，丁立刚，刘志敏，陈柯萍，王方正，张澍

真实世界中双心室再同步起搏器的寿命分析*

牛红霞，华伟，王靖，丁立刚，刘志敏，陈柯萍，王方正，张澍

目的：评估双心室再同步起搏器在真实世界中的使用寿命。

方法：入选在阜外心血管病医院因电池原因成功施行心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）更换的病例，调阅更换术前程控报告，分析更换术前电池状态、右/左心室电极导线的输出电压和脉宽等。电池状态分为已达电池更换指标（elective replacement indicator，ERI）和电量下降。已达ERI者，电池实际寿命为植入至实际达ERI的时间间隔；电量下降者，电池实际寿命为植入至提示电量下降的时间间隔与预期使用寿命之和。

结果：1999-08至2013-09阜外心血管病医院共成功施行CRT更换11例，男性6例，女性5例，首次植入时平均年龄（61.9±9.7）岁。11台被更换CRT的体内埋置时间平均（5.8±1.6）年（2.6～7.7年），CRT实际寿命平均（5.8±1.4）年（3～7.8年）。更换原因包括5例（45.5%）已达ERI，6例（54.5%）为电池电量下降。使用寿命长于4年者共9例，占81.8%。使用寿命不足质保4年者仅2例（18.2%），其左心室输出能量为4.0 V/1.0 ms和5.0 V/1.0 ms。右心室输出设置平均（3.1±0.9） V/0.4 ms（2.0～5.0 V/0.4 ms），左心室输出电压设置平均（4.6±0.6） V（3.5～5.0 V），脉宽平均（0.5±0.2） ms（0.4～1.0 ms）。

结论：在体双心室再同步起搏器的平均使用寿命为5.8年，其中使用寿命长于4年者占80%。

心脏再同步治疗；双心室；起搏器；寿命；输出

作为心力衰竭的有效治疗手段之一，双心室起搏心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）被证实可改善伴有心脏运动不同步心力衰竭患者的心功能、降低死亡率[1-3]。其疗效的发挥依赖于实现尽可能高比例的双心室起搏。近乎100%的双心室起搏，尤其是左心室心外膜起搏，起搏阈值高，能耗大，对起搏器的电池电量要求高。临床实践中需定期随访，在CRT寿命达到电池更换指标（elective rep lacement indicator, ERI）时及时更换。目前，CRT电池寿命的信息主要是由制造商基于实验室理想状态下得出，但此数据可能与真实世界中存在差异，在体CRT寿命的研究甚少。鉴于此，本研究通过筛选本中心施行CRT更换术的患者，回顾性分析其首次植入的CRT的相关信息，旨在评估真实世界中的CRT寿命。

1 材料和方法

研究入选1999-08至2013-09期间在阜外心血管病医院成功施行CRT治疗的患者，从中筛选出因电池寿命原因更换CRT的病例。调阅CRT更换术前程控报告，分析更换术前电池状态、右/左心室电极导线的输出电压和脉宽、及起搏比例参数等。电池状态分为已达ERI和电量下降。埋置时间定义为首次植入至更换CRT的时间间隔。已达ERI者，电池实际寿命为植入至实际达ERI的时间间隔；电量下降者，电池实际寿命为植入至提示电量下降的时间间隔与预期使用寿命之和。

统计学分析：应用SPSS 17.0统计软件进行分析。连续变量以均数±标准差表示，分类变量以百分比表示。

2 结果

1999-08至2013-09期间阜外心血管病医院共施行12例因电池寿命原因进行的CRT更换。因1例患者系采用Y接头并联左/右心室电极的“伪”CRT，故本研究仅纳入11例，包括男性6例，女性5例，首次植入时年龄48～72岁，平均年龄（61.9±9.7）岁。CRT治疗适应证均为扩张型心肌病，10例合并左束支阻滞，1例合并右束支阻滞。基线状态下左心房内径平均（42.7±8.2）mm（29～53 mm）、左心室舒张末内径平均（71.0±7.7）mm（58～85 mm）、左心室射血分数平均（32.3±6.8）%（20%～41%）。CRT治 疗 前 QRS时 限 平 均（171.8±22.2）ms（130～200 ms），起搏 QRS 时限平均（147.2±22.4） ms（120～200 ms）。11 例患者均服用β受体阻滞剂，2例（18.2%）患者因肾功能不全未服用血管紧张素转换酶抑制剂，2例患者因快速性心律失常服用胺碘酮。

研究共分析11例患者11台CRT被更换，包括美敦力7台、圣犹达1台和百多力3台，详见表1。CRT体内埋置时间平均（5.8±1.6）年（2.6 ～7.7年），CRT实际寿命平均（5.8±1.4）年（3.0～7.8年）。更换原因包括5例（5/11，45.5%）已达ERI，6例（6/11，54.5%）为电池电量下降。5例电量ERI患者中，4例系心力衰竭症状因植入CRT一度好转，数年后心功能恶化方发现已达ERI。使用寿命长于4年者共9例，占81.8%。使用寿命不足4年者仅2例（2/11，18.2%），1例预期CRT寿命3年10月，1例预期寿命3年，分别在使用3年7月和2年7月时因提示电量下降更换，2例均为左心室高输出能量。右心室输出设置为 2.0 V/0.4 ms至 5.0 V/0.4 ms，平均（3.1±0.9）V/0.4 ms。左心室输出电压设置平均（4.6±0.6）V（3.5～5.0 V），脉宽平均（0.5±0.2） ms（0.4～1.0 ms）。其中，2例因起搏阈值增高和膈肌跳动原因设置为4.0 V/1.0 ms和5.0 V/1.0 ms的高左心室输出能量。心室起搏比例94%～＞99%。

表1 11例患者更换双心室再同步起搏器的信息

3 讨论

心脏再同步治疗通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，可改善心力衰竭患者的心功能、降低其死亡率，已被列为部分心力衰竭患者的I类治疗适应证[1-3]。随着CRT的推广应用和心力衰竭患者生存寿命的延长，因电池耗竭等原因导致的起搏器更换将不可避免。开展CRT寿命研究有助于预测CRT使用年限，规范随访，使患者及时知晓电池状态并适时更换，并为CRT治疗的效益花费比研究提供依据。本研究回顾性分析了本中心施行CRT更换患者的首个CRT装置使用寿命，发现CRT应用时间平均为5.8年。

3.1 CRT使用寿命

临床实践中关于CRT电池寿命的界定通常是参考制造商的产品信息，缺乏在体实际寿命及其寿命影响因素的研究。作为一款高端起搏器，CRT的效益花费比研究通常采用的寿命标准为5～6.5年[4-6]。本研究中证实在体CRT寿命为5.8年，通常长于制造商质保的4年。但与单腔、双腔起搏器寿命分别为9.7年和6.8年相比，CRT的寿命明显缩短[7]。其原因除了与CRT内置存储、诊断功能更加细化外，还涉及：

3.1.1 高起搏比例

CRT疗效的发挥依赖于实现近乎100%的双心室起搏。Thijssen等[8]开展的起搏器寿命多因素Cox回归分析提示：起搏比例系电池寿命的独立预测因子。Horlbeck等[9]人关于埋藏式心律转复除颤器寿命的研究亦发现：与单腔除颤器7年、双腔除颤器5.7年的平均寿命相比，三腔再同步除颤器因需保证高比例的双心室起搏，电池寿命要明显缩短，平均为4.4年。本研究中心室起搏比例多在99%以上，仅2例患者因频发室性期前收缩起搏比例偏低，但亦＞90%，差距较小，且总体病例数较小，故未评估起搏比例对电池寿命的影响。

3.1.2 高左心室起搏能量输出

临床实践中的左心室起搏通常是经冠状静脉窦左心室外膜起搏，研究报道起搏阈值多在1.5～2.5 V/0.5 ms，因此左心室起搏输出能量设置多较高[10,11]。本研究中左心室输出电压多设置为3.5～5.0 V，高于传统双腔起搏器2.0～3.5 V的输出设置。既往关于起搏器寿命的研究发现电池寿命与输出设置明显相关，设置越高，电池寿命越短[8,12]。如Alam等[12]关于再同步三腔除颤器电池寿命的研究提示：电池寿命除了与器械制造商有关外，最主要的影响因素是左心室的输出电压及脉宽（OR=1.97）。本研究中2例CRT使用寿命不足4年，其左心室输出能量均较高可能是寿命短的原因。但由于样本量较小，尚不足以评估电池寿命与起搏输出间的相关性，待进一步开展深入研究。

3.2 延长CRT使用寿命——适当程控起搏能量、改进工艺

CRT的临床应用中，部分患者在首次植入3.5～5年后即需要更换[13]。本研究中即有患者在术后不足3年的时间即出现电量下降，其原因可能与输出能量持续高值状态有关。针对于此，除了术中优化电极导线位置，必要时开胸或经胸腔镜心外膜起搏外，可改进的措施包括术后严密随访起搏阈值，根据阈值的变化适当程控输出[14]。国外学者汇总分析了接受双心室再同步治疗的1 903例患者，观察到左心室起搏阈值在植入早期（1～3月）达高峰，随后呈下降趋势[11]。本研究中多数患者CRT的心室输出一直为出厂默认值，持续高输出状态，未及时个体化优化输出。提示需加强随访，在保障安全情况下优化起搏输出能量，以期延长起搏器寿命。

当然，随着制造工艺的进展，器械的更新与时俱进，CRT寿命在技术层面有望提高。如既往关于除颤器电池寿命的研究曾提示，2002年后的除颤器电池寿命较2002年前即明显改善。而且，针对器械治疗患者开展的调查显示：不论患者年龄、性别和体型，90%的患者选择尺寸大但寿命长的器械，而不是尺寸小者，原因是前者可减少后续的更换次数[15]。因此，改进工艺延长器械寿命是日后CRT治疗的重要目标，而不是过度强调体积最小化。

此外，随着CRT在轻中度心力衰竭患者中疗效的证实[1-3]，该人群接受CRT治疗者将有所上升。对于预期寿命较长的轻中度心衰患者而言，着力于延长CRT使用寿命更为重要。毕竟，CRT的更换是侵入性操作，手术风险高，包括感染、出血和误损伤电极导线等的可能[16]。而且，尽可能减少CRT的更换频率将有利于节约医疗资源。

3.3 规范CRT术后随访

接受CRT治疗的患者大多依从性好，可定期门诊随访，在电量下降时即及时进行了更换，但亦不乏随访不规范患者。本研究中4例患者的器械电池耗竭是在心衰症状再次加重后得知，而非常规起搏随访发现。提示：CRT治疗后需加强随访，尤其达到预期寿命时随访间隔需缩短，以规避心衰加重风险。

研究局限性：研究系回顾性、单中心分析，样本量较小。电量下降即行装置更换者，其装置实际寿命以植入至提示电量下降的时间间隔与预期使用寿命之和表示。其中，预期使用寿命系CRT根据起搏参数和既往工作状况估算，与实际情况存在一定出入。此外，2例患者因起搏输出高值等原因使用寿命不足4年，可能会导致平均寿命被低估。

结论：本研究通过回顾性分析CRT更换患者的首个CRT装置使用情况，发现CRT平均寿命5.8年，其中，使用寿命长于质保4年者达80%。

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（编辑：王宝茹）

Bi-ventricular Resynchronization Pacem aker Longevity Inform ation in Real World

NIU Hong-xia, HUA Wei, WANG Jing, DING Li-gang, LIU Zhi-m in, CHEN Ke-ping, WANG Fang-zheng, ZHANG Shu.Centre of Arrhythm ia Diagnosis and Treatment, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,
Beijing (100037), China

HUA Wei, Email: drhua@vip.sina.com

Objective: To evaluate the accurate information of biventricular pacemaker longevity for patients w ith cardiac resynchronization therapy (CRT) in real world clinical practice.

Methods: A total of 11 patients w ith successful CRT replacement in our hospital from 1999-08 to 2013-09 were enrolled. There were 6 male and 5 female patients w ith the mean age of (61.9±9.7) years. The device recorded data at the last interrogation including battery status and output voltage, pulse w idth in right and left ventricles were analyzed.The battery status was categorized into 2 conditions as reaching the elective replacement indicator (ERI) and low battery voltage. For ERI condition, the device longevity was the interval between original implantation and the time of reaching ERI. For low battery voltage condition, the longevity was the sum of remaining lifespan and the time from original device implantation to the last interrogation.

Results: The average age for the first implantation was at (61.9±9.7) years and the mean time from original implantation to replacement was from 2.6 to 7.7 (5.8±1.6) years. The real CRT device lifespan was from 3 to 7.8 (5.8±1.4)years. There were 5 (45.5%) patients reaching ERI condition and 6 (54.5%) at low battery voltage condition.There were 9 (81.8%) patients w ith CRT device longevity longer than 4 years and 2 (18.2%) less than 4 years which had left ventricular output 4.0V/1.0 m s and 5.0V/1.0 ms. The mean right ventricular lead output w as (2.0-5.0)V/0.4 ms, (3.1±0.9)V/0.4 ms, the mean left ventricular lead output was (3.5-5.0)V/0.4 ms, (4.6±0.6)V/0.4 ms.The mean pulse w idth was (0.4-1.0) ms, (0.5±0.2) ms.

Conclusion: The real world longevity of CRT device was 5.8 years and 80% of them had the lifespan longer than 4 years.

Cardiac resynchronization therapy; Bi-ventricles; Pacemaker; Longevity; Output(Chinese Circulation Journal, 2014,29:356.)

慢性心力衰竭的心脏再同步治疗 中国医药卫生事业发展基金资助项目（2011-H26）；慢性心力衰竭患者心脏性猝死的一级预防 十二五国家科技支撑计划资助项目（2011BAI11B11）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心

牛红霞 主治医师 博士 主要从事心血管内科研究 Email：drniu@126.com 通讯作者： 华伟 Email： drhua@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2014）05-0356-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.010

2014-02-28）