来曲唑和氯米芬治疗多囊卵巢综合征疗效分析

李怡梅

来曲唑和氯米芬治疗多囊卵巢综合征疗效分析

李怡梅①

目的：比较来曲唑（LE）与枸橼酸氯米芬（CC）促排卵治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的应用效果。方法：回顾本院2011年7月-2013年10月190例多囊卵巢综合征患者，分为LE组和CC组。比较两组的排卵率、临床妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率和中重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生情况。结果：两组患者排卵率、自然流产率及多胎妊娠率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。但是LE组临床妊娠率明显高于CC组，OHSS发生率明显低于CC组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：LE促排卵更接近于人体的自然周期，与传统CC促排卵相比可有效提高临床妊娠率，降低卵巢过度刺激综合症发生率。在相同促排卵效果下LE在预防自然流产及多胎妊娠方面优于CC。

来曲唑； 枸橼酸氯米芬； 多囊卵巢综合征

促排卵治疗多囊卵巢综合征（PCOS）一直以来都是临床关注的热点。使用来曲唑（LE）、枸橼酸氯米芬（CC）都有一定效果，但仍有部分多囊卵巢不孕患者会出现多卵泡发育、卵巢过度刺激综合征（OHSS）、多胎妊娠率升高、CC抵抗等不良结局。本研究对比本院就诊的多囊卵巢不孕患者的促排卵治疗，比较其应用效果，得出结论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2011年7月-2013年10月在本院就诊指导排卵期同房的PCOS患者190例，年龄21～38岁，不孕时间为1～10年。采用2003年提出的鹿特丹标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊性改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 mL；（4）3项中符合2项，并排除其他高雄激素疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤[1]。所有患者经输卵管通畅性检查（子宫输卵管碘油造影术、宫腔镜导丝插管或腹腔镜手术）证实至少一侧输卵管通畅。部分高雄激素血症患者服用达英-35至少3个月，纠正内分泌紊乱。双方染色体检查正常，男方行精液常规检查≥2 次，均未见显著异常。190例患者分为LE组（101例）和CC组（89例）。

1.2 治疗方法 LE组患者于月经第3天顿服来曲唑20 mg，CC组于月经第5天起口服枸橼酸氯米芬50 mg/d，共5 d。停药第2天行阴道彩超监测，当主导卵泡平均直径为18～20 mm，采用HCG 10 000 U肌注促卵泡破裂，次日行阴道彩超提示卵泡仍未破者再次给予HCG 5 000 U肌注。嘱患者于注射HCG当日及次日同房。所有患者在排卵后予地屈孕酮片10 mg Bid/d 口服，连续用药14 d。在排卵后14 d测尿HCG或β-hCG值，排卵后30 d阴道彩超提示宫腔内见孕囊及原始心管搏动诊断临床妊娠。

1.3 观察指标 两组患者排卵率、临床妊娠率、流产率、OHSS发生率和多胎妊娠率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者排卵率、自然流产率、多胎妊娠率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；LE组临床妊娠率明显高于CC组，OHSS发生率明低于CC组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗结果比较

3 讨论

PCOS占生育年龄妇女的5%～10%，为无排卵性不育患者的30%～60%，甚至有报道高达75%[2]。PCOS患者促排卵治疗中常会出现排卵障碍或多卵泡发育，在诱导卵泡成熟后，16 mm以下、发育大小不均的众多卵泡可在体内高雌激素状态下继续生长，最终形成卵泡囊肿，这大大增加了OHSS与卵巢肿瘤蒂扭转发生的风险[3-4]。在促排卵治疗中，OHSS是严重的医源性并发症，其发病机制目前尚不清楚，但与多高雌激素水平、卵泡发育以及血液中内源性或外源性高HCG持续刺激有关，而后者会诱发并加重OHSS的病情[5]。本研究中LE组临床妊娠率明显高于CC组，OHSS发生率明显低于CC组，提示LE促排卵更接近于人体的自然周期，与传统CC促排卵相比可有效提高临床妊娠率，降低OHSS的发生。这是因为LE不与雌激素受体结合，当优势卵泡生长、雌激素水平升高时，LE对下丘脑垂体的负反馈起作用，抑制FSH的生成并导致小卵泡的闭锁，具有优势卵泡发育、成熟并排卵，从而减少多胎和OHSS发生率[6]。据报道，LE刺激周期排卵前的血清雌二醇（estradiol，E2）水平与自然周期没有明显差异，说明LE使排卵前血清E2保持在正常的生理范围之内[7]。这是由于来曲唑是具有特异性、可逆性的第三代芳香化酶抑制剂，可阻断雄激素向雌激素的转化，通过对中枢和外周两方面作用使卵泡得以生长发育。（1）中枢作用：来曲唑降低下丘脑和垂体雌激素至绝经后水平，解除负反馈抑制，FSH、LH得以释放，启动卵泡募集。（2）外周作用：LE在卵巢水平通过阻断雄激素向雌激素转化，使得雄激素短暂蓄积，刺激胰岛素样生长因子及其他旁分泌因子表达增多，提高卵巢对激素的反应性；同时睾酮可增强卵泡FSH受体表达，扩大FSH效应，促进卵泡发育[8]。和CC对ER的降调节情况不同，LE不减少子宫内膜上ER数目，不拮抗雌激素的作用，而且其半衰期短，对子宫内膜和宫颈黏液的不良反应较小。卵泡分泌的雌激素能顺利作用于生殖系统各组织，促使宫颈黏液性状良好，更有利于精子穿行[9]。郑兆平等[10]在对PCOS无排卵性不孕患者使用来曲唑与氯米芬促排卵治疗进行对比后，发现来曲唑组患者子宫内膜厚度明显高于氯米芬组，E2水平明显低于氯米芬组，提示来曲唑能够有效避免和减少氯米芬治疗带来的抗雌激素样作用，降低其对子宫内膜造成的不良影响，提高子宫内膜的容受性，故来曲唑安全性更高。李艳萍等[11]报道，CC能增强基质金属蛋白酶组织抑制因子3（tissue inhibitor of matalloproteinases 3，TIMP3）的表达，而LE却没有，这表明LE用于促排卵时基本不干扰胚胎对植入窗期子宫内膜的黏着和侵入。本研究中两组患者排卵率、自然流产率及多胎妊娠率差异无统计学意义，但从绝对数值上看CC组自然流产率及多胎妊娠率明显高于LE组，这种统计学无差异性可能与样本例数过少有关。

促排卵的目的不是单纯地追求卵子的数量，而是在于通过刺激卵巢得到适当数目且高质量的卵子，患者内分泌情况要良好，要尽量减少用药副作用，子宫内膜条件要适合胚胎的着床、生长和发育[12]。从这个宗旨看，LE促排卵更接近于人体的自然周期，与传统CC促排卵相比可有效提高临床妊娠率，降低卵巢过度刺激综合症发生率。在相同促排卵效果下LE在预防自然流产及多胎妊娠方面优于CC。

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Objective:To compare letrozole with clomiphene citrate for ovulation induction treatment of polycystic ovary syndrome.Method：Review 190 polycystic ovary syndrome patients treated in Zhengzhou Central Hospital affiliated to Zhengzhou University from July 2011 to October 2013. The patients were divided into the LE group and the CC group.The ovulation rate， clinical pregnancy rate， delivery rate， early miscarriage rate， multiple pregnancy and OHSS rate were compared. Result： The ovulation rate， spontaneous abortion rate and multiple pregnancy rates between the two groups of patients were not statistically significant（P>0.05）. The LE group’s clinical pregnancy rate was significantly higher than the CC group， the OHSS incidence was significantly lower than the CC group， and the differences between the two groups were all statistically significant（P<0.05）. Conclusion： LE for ovulation is closer to the body's natural cycle， compared with the traditional CC for ovulation it can effectively improve the clinical pregnancy rate， reduce the incidence of ovarian hyperstimulation syndrome. With the same ovulation effect， LE is better than CC in the prevention of spontaneous abortion and multiple pregnancy.

Letrozole； Clomiphene citrate； PCOS

Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.060

①郑州大学附属郑州市中心医院 河南 郑州 450000

李怡梅

2013-12-30） （本文编辑：黄新珍）