脊髓损伤患者的麻醉处理分析

2014-02-01汤泓

中国卫生标准管理 2014年9期

关键词：硬膜外脊髓颈椎

汤泓

黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨 150000

脊髓损伤患者的麻醉处理分析

汤泓

黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨 150000

目的探讨脊髓损伤患者的麻醉处理。

脊髓损伤；麻醉方法

脊髓损伤（SCI）多发生于创伤（交通事故、运动伤、跌落伤和暴力伤等），手术损伤和血肿、肿瘤压迫等，非炎症性多发硬化和类风湿性关节炎导致的半脱位也可造成脊髓损伤［1］。脊髓损伤程度有轻有重，如导管直接插入脊髓或局麻药直接注入脊髓，可造成严重损伤，甚至贯穿性损害。

1 临床资料

选取临床2012年1月～2013年12月收治的脊髓损伤患者30例，其中男23例，女7例，年龄17～55岁，平均35岁。体重48～70 kg，平均62 kg。颈椎损伤16例，胸腰段损伤14例。受伤原因：交通事故20例，重物砸伤7例，高处坠落3例。脊髓损伤水平不同，病理生理变化亦大不相同，病变部位越高，对患者病理生理干扰越大。

2 麻醉方法

2.1 醉前评估和准备

手术麻醉前，必须认真检查和充分估价脊柱脊髓损伤患者。全面了解病情是手术麻醉成功的关键。脊柱损伤可以是严重创伤的一部分，体检时应特别注意呼吸、循环和神经功能等重要器官的损伤，如检查头部有无颅脑损伤；颞颌关节的活动情况如何，若已存在下颌骨骨折，张口困难时，在全麻前就必须考虑是否应作气管切开术；颈部有无气管断裂；有无颈椎脱位或骨折。

2.2 保持呼吸道通畅

最为重要的麻醉管理是控制气道。有休克、神志不清的脊柱创伤患者始终都应保持呼吸道通畅。低氧血症不仅影响手术麻醉，而且使脊髓功能恢复复杂化。气道梗阻的处理是创伤患者复苏成功的关键，紧急情况下必须立即处理。

2.3 麻醉前用药

除合并颅脑外伤或有明显呼吸抑制外，一般均须用镇痛药和镇静药以解除患者痛苦，且可防止休克的发生和发展。为使药物能及早发挥作用要求静脉给药。但用药原则与麻醉诱导相同，即稀释后小剂量缓慢注射且反复直至止痛效果满意。阿托品能减少呼吸道内分泌物，防止麻醉和手术中出现危害性不良反射，对高位颈椎外伤手术及经胸、腹腔内的脊柱创伤手术用量应足够。

2.4 围手术期监测

选择主要依据于预先对术中唤醒试验的要求、手术范围和时间及患者固有的内科疾病，还应结合麻醉医师的经验和设备监护条件。

2.4.1 颈丛神经阻滞仅适用于颈椎外伤环锯减压术。颈椎前路手术切口一般多选择在右侧，颈前深部手术操作步骤多，要求深部阻滞完善，这样深丛阻滞所需局部麻醉药容量比甲状腺手术要多。只要定位准确即找到横突尖端，一般8～10 ml药量足够。

2.4.2 椎管内阻滞适用于下胸段和腰段脊柱创伤手术治疗。

2.4.2.1 腰麻部分手术医师和麻醉医师较喜欢用轻比重布比卡因腰麻，操作方便，效果确实，但是必须注意：有可能因阻滞平面续升影响呼吸功能，因而应严格选择患者并限制使用药物剂量与容积；手术时间必须与腰麻时间相合以保证手术时患者无疼痛，若手术超时者辅用镇痛药须十分慎重。

2.4.3 硬膜外阻滞硬膜外阻滞麻醉适用于胸段以下脊柱创伤手术，它起效缓慢，机体有足够时间代偿，同时由于硬膜外留置导管，保证了手术时间内和术后镇痛。麻醉效果必须确定，因为在俯卧位下再改麻醉方法和应用大剂量辅助药物危险较大；麻醉平面完全固定后再摆体位，因为脊柱外伤可能有硬脊膜损伤，较大容量的局麻药有可能渗入蛛网膜下隙造成全脊麻，或硬膜外阻滞易于扩散至广泛阻滞［2］。少用或不用辅助镇痛和镇静，使术者与患者交流易于进行。

2.4.4 全身麻醉适用于所有脊柱创伤手术治疗，尤其适用于颈椎创伤合并呼吸功能不全、胸椎创伤合并气胸、腰椎创伤合并骨盆骨折以及脊柱畸形和不愿意忍受椎管内阻滞操作者。许多全麻诱导药均可用于脊柱创伤患者。没有神经损伤和禁忌证时，可用琥珀酰胆碱辅助气管内插管。若术中需监测肌电图时，也可先用短效非去极化肌松剂如阿曲库铵和维库溴铵。麻醉维持的方法较多，吸入异氟烷或恩氟烷加氧化亚氮，辅以麻醉性镇痛药最为常用。