一起带接地刀合闸的倒闸操作事故分析

许永利

中国国电龙源宁夏风力发电有限公司

倒闸操作是一项十分复杂、重要的工作，为了防止误操作事故的发生，运行人员必须遵守倒闸操作六项把关制度，这就要求运行人员在执行倒闸操作时，必须严格执行操作制度，方能从根源上杜绝误操作事故的发生。但是往往很多运行人员置制度于不顾，凭经验操作，导致了误操作事故的发生。以下针对几起运行人员经验操作的典型案例，进行了剖析，希望现场运行人员不要发生类似的错误。

事故前运行方式

2 号机组运行，负荷300MW，1 号机组备用。2 号机组6KV 厂用A、B 段由2 号高厂变带，公用6KV B 段由2 号高公变带，公用6KV A 段由公用6KV 母线联络断路器带；化学水6KV B 段母线由公用6KV B 段带，化学水6KV A 段母线由母联断路器LOBCE03 带，6KV A 段公用母线至化学水6KV A 段母线电源断路器LOBCE05 在间隔外，断路器下口接地刀在合位。化学水6KVA 段进线隔离开关LOBCE01 在间隔外。

事故经过

×年×月×日，前夜班接班班前会上，运行甲值值长周××根据发电部布置，安排1 号机组人员本班恢复化学水6KV A 段为正常运行方式，即将化学水6KV 母线A、B 段分别由公用6KV A、B 段带。接班后，1 号机组长侯××分配副值李××从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对应操作的“标准”操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的系统图并进行打印。

19：40，侯××带着李××与值长报告后便带着化学水6KV 系统图前往现场操作，值长同意（没有签发操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV 配电间检查公用6KVA 段至化学水6KVA 段LOBCA05 断路器在间隔外，从电源柜后用手电窥视接地刀闸，认为在断开位（实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指示在合位，二人均未到前侧检查）。随后，侯××、李××二人到化学水6KV 配电间，经对6KV A 段工作电源进线隔离开关车外观进行检查后，由侯××将隔离开关车推入试验位置，关上柜门，手摇隔离开关车至工作位置，摇动过程中进线隔离开关发生“放炮”。

造成的后果

隔离开关放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸，但未对运行机组造成不良影响。至22：10，运行人员将掉闸的变压器和化学水6KV B 段母线恢复送电，系统恢复运行。

化学6KV A 段工作电源进线隔离开关因“放炮”造成损坏，观察孔玻璃破碎，风扇打出，解体检查发现隔离开关小车插头及插座严重烧损。隔离开关放炮弧光从窥视孔喷出，造成操作人候××背部及右手、大臂外侧被电弧烧伤，烧伤面积12%，其中3度烧伤约4%，住院进行治疗。本次已构成恶性电气误操作事故，打断全厂的安全生产纪录，同时造成一起人身轻伤事故。

原因分析

（1）执行本次电气操作中没有使用电气操作票。候××、李×二人执行本次电气操作，因没有从电脑中查到相应的“标准”操作票（发电部以前下发的），也没有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候××、李××二人去执行电气操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用；自行草拟的操作步骤次序混乱，不符合基本操作原则。因此，运行人员未使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因。

（2）候××、李××二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票，也未进行模拟预演；在检查LOBCA05 断路器接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看，检查设备不认真；设备系统长时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。化学6kV A 段母线通过联络断路器处于带电状态，其进口电源断路器和隔离开关断开，电源断路器接地刀在合位（检修状态），在恢复系统的过程中，因操作次序错误，在操作LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此，操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因。

（3）运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。机组长执行电气操作不开票、不进行危险点分析，严重违反《电业安全作业规程》和公司“两票”规定，值长做为当值安全生产第一责任者，对本值操作监管不到位，自己安排的电气操作，没有签发操作票便同意到现场执行操作，因认为候××是本值电气运行资力最深的人员，用“信任”代替了规章制度和工作标准，安全意识淡薄，未发挥相应的作用，使无票操作行为得以延续。值长对电气操作使用操作票认识不足，对操作前没有进行模拟预演未引起重视，未起到有效的保证作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

（4）辅控系统五防闭锁装置不完善，隔离开关没有机械防误闭锁装置，拟改进的辅控微机五防装置尚未实施，不能达到本质安全的条件，不满足公司有关五防要求，未实现系统性防止误操作。

暴露的问题

（1）公司由基建到生产的转型、规范过程中，安全生产管理不扎实，尤其是两票三制执行上效果不佳，只注重了制度和标准体系的建立，贯彻和落实效果差，措施不利、管理手段不足，有断档、脱节现象。各级安全生产责任制落实严重不到位，未能真正实现安全生产责任制“横到边、纵到底”，与集团公司和大唐国际的要求存在较大差距。公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位职责不到位的事件重视不够，处理力度不足。

（2）发电部运行管理存在严重的不到位现象，作为运行管理的主管部门，对执行公司规章制度和有关两票三制缺乏有针对性的手段和措施，对月度安全生产分析会提出的问题和安全检查问题整改行动迟缓。

（3）值长安全生产意识差，运行操作把关不严，现场管理不到位，本值生产工作中存在严重的随意性行为，违反了操作票管理制度和安全生产“五同时”原则。

（4）运行人员安全作业意识不强，对执行操作票制度认识不高，存在“无票作业”的严重违章现象。运行人员技术水平低，对系统的状态掌握不清，缺乏基本的送电操作常识，同时暴露出运行培训存在的不足

（5）发电部运行规程不完善，对辅控6KV 系统电气倒闸操作规范不足，技术支持不到位，技术管理不完善。

（6）LOBCA05 断路器接地刀在合上位置是#2 机组小修中“6.3KV 公用母线停电小修及高压试验”工作安全措施之一，5月16日运行人员收票时没有恢复系统备用，没有恢复全部安全措施，在工作票备注栏注明“因有其他工作，接地刀未拉开，系统未恢复”，违反电气工作票使用规定，运行日志没有进行记录。再次暴露出运行管理中的随意性和管理缺陷，给本次事故的发生埋下了祸根。

发电部了解到化学水6KV A 段未恢复的情况后，要求运行值班人员恢复系统到正常运行方式，同时写了一份操作票传给运行值长，经多日各值都没有执行，运行指挥、执行中断，监督督办不到位。

（7）事故调查分析过程中，检查化学6kV A 段母线联络断路器LOBCE 过流保护未投，且保护定值与定值单不符，致使B 段电源断路器越级跳闸。反映出技术监控管理不到位和设备点检不到位的问题，同时也暴露出化学系统设备移交生产存在的漏洞。

防范措施和应汲取的教训

（1）深刻剖析本次事故发生的根源，认真吸取事故教训，狠抓安全生产责任制的落实，解决管理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题，坚决刹住无票作业和违章作业的不良行为。

（2）加强运行人员技术培训，提高运行人员技术素质。开展一次针对辅控系统电气操作的全员实际演练考核。充分利用学习班时间有计划地安排培训内容，尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求。

（3）加强运行技术支持能力的提高，抓紧系统图和运行规程的修编完善工作，规范各种运行操作，减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发生。

（4）加快辅机系统微机“五防”闭锁装置的改造，从本质上解决安全生产的物质条件，实现本质安全。

（5）采取管理责任上挂的考核机制，将安全生产责任部门负责人考核提到公司直接考核。安全生产监督考核实行即时考核公示制，对发生的各种违章现象和不安全事件进行即时考核合公示，增强警示效果。

（6）对全厂保护进行一次普查，进一步完善二次系统防“三误”措施，保证全厂保护装置正确投入。加快运行管理支持系统的投用，完善两票管理手段。