实施疾病健康教育管理对缺血性脑卒中患者及家属的影响

顾巧华，王 艳

（苏北人民医院 神经内科，江苏 扬州 225001）

疾病管理最早出现于20世纪80年代末美国梅奥临床研究中心，是美国等发达国家提出、并倡导以控制医疗费用为目的的疾病管理方案[1]。而现代的疾病管理重视疾病发生、发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进整个患病群体的健康和提高生存质量为目的，开展能真正满足医疗卫生服务需求的以人群为基础的疾病管理模式[2]。脑卒中是临床常见病，其发病率高、致残率高，严重威胁人类健康，我国脑卒中每年发病率为150/10万，其中缺血性脑卒中约占脑卒中总数的60%[3]。患者家属相关健康知识的知晓度和掌握度，对患者的日常生活能力、神经功能恢复起着至关重要的作用。本研究通过制定系统化的脑卒中疾病管理健康教育培训方案，探讨患者家属对脑卒中相关知识的掌握程度以及对患者神经功能缺损、日常生活能力的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年10月—2013年6月本医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者90例，其中急性期16例，慢性期74例。

患者入选标准：（1）经24 h头颅CT或MRI确诊,均符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》[4]；（2）排除严重内分泌和代谢疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性肺功能不全、肝肾功能衰竭患者及3 d内死亡、有严重认知功能障碍的患者。

患者家属入选标准：（1）愿意参与系统培训和相关知识评估。（2）参与的家属为患者长期主要照顾者（主要包括配偶、父母、子女等直系亲属），年龄≤70岁。（3）排除智力障碍、生活自理能力差以及拒绝填写不配合的家属。（4）每例患者只安排1名家属入组。入选90名患者家属，其中女性29名，男性61名；与患者的关系：子女60名，夫妻27名，亲戚3名。

1.2 干预方法

1.2.1 病区成立疾病管理小组 由卒中中心主任、护士长任组长，组员有专职疾病管理师、临床经验丰富的医疗组长和工作满8年以上的护理人员。疾病管理师负责小组成员关于缺血性脑卒中患者及家属疾病管理内容的培训，确保人人考核合格。医疗组长负责患者及家属的入组筛选，并签订知情同意书。在患者入院24 h内，由小组成员完成对患者家属的脑卒中相关知识调查。

1.2.2 建立患者家属疾病管理健康宣教方案 采用系统性的思考模式[5]，由脑卒中中心专职医师、康复医师、专职疾病管理师，共同设置对患者家属关于脑卒中预防和护理的宣教内容：（1）脑卒中的基本概念、分类与病因、危险因素及预防；（2）早期预警信号、发生后的现场急救；（3）检查注意事项；（4）饮食结构调整、并发症的预防和处理、家庭护理；（5）语言、吞咽、肢体功能等日常生活能力康复训练方法、注意事项；（6）脑卒中患者家属的心理调适等。上述内容经过多次审核修订成册，并制作了4个课件。通过多种方式进行宣教，包括：每天护理查房时的床边个性化讲解和现场示范，每周二、五下午的示教室集中讲授，每月1次的脑卒中病友会，发放脑卒中健康教育手册等。出院后，则通过护理门诊、电话随访进行培训指导。

1.2.3 建立患者疾病管理档案 （1）住院期间的疾病管理：住院24 h内，小组成员收集患者一般资料及病史，包括年龄、受教育程度、家庭收入、生活方式、既往史、主诉、日常生活能力、神经功能缺损评分、实验室和器械检查阳性结果。根据患者病史、辅助检查结果，找出患者个性化的卒中高危因素及住院期间潜在的并发症。（2）出院3个月内的疾病管理：充分发挥家庭成员的作用，建立患者—家属—医疗机构一体化的管理模式。疾病管理师分别在患者出院后1周、4周、12周做电话回访；每周三下午，通过脑卒中护理门诊，对患者、家属进行生活自理能力、神经功能等康复训练指导，以及用药指导、早期卒中预警信号的识别、卒中发生后现场急救要点。

1.3 效果评价

1.3.1 对患者家属的评价 采用自行设计的脑卒中健康知识评估表，包括：脑卒中的定义、危险因素、高危人群、早期预警信号、急救处理、常规检查、颈动脉筛查、治疗、并发症预防、康复及健康生活方式等20条题目，均为多项选择，根据错误项来计算。问卷经4位护理专家和1位卒中中心主任审阅修订后使用，内部一致性信度Cronbach’s α为0.95。由入组的家属填写，对学历较低不能独立完成者，由小组成员逐条说明，征得意见后代填写。对90名患者家属，分别在入院24 h内、课程宣教后（即入院1周）、发病1月时、发病3月时，填写评估表。

1.3.2 对患者的评价 采用2个量表。（1）日常生活能力评分：包括大便、小便、穿衣、吃饭、活动（步行）、上楼梯、如厕、修饰完成情况，满分为100分。＞60分为基本完成，60～41分为需要帮助，40～20分为需要较多帮助，＜20分为完全需要帮助。（2）神经功能缺损评分：从意识水平、提问、指令、凝视、视野、面瘫、四肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症等方面，进行评定。评价标准：轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。分别在患者入院时、发病2周、发病1个月时、发病3个月时，进行评价。

1.3.3 评价的质量控制 本研究中，疾病管理师征得患者及其家属知情同意，对评估表的发放、回收、统计均实行双盲法，由经培训后的同一位专职护师独立完成。在住院期间，问卷有效回收率为100%；出院后3月，有6名家属未能继续参与，有效回收率为93%。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 11.5处理，计量资料以±S表示，组间均数的比较采用独立样本t检验或方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者家属健康知识评估表错误项数的比较经比较，4个时间点的错误项数由多到少依次为：入院时＞发病3个月＞课程宣教后＞发病1个月。急性期脑卒中患者家属对脑卒中知识评估表错误项，明显多于慢性脑卒中患者家属（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时点脑卒中患者家属健康知识评估表错误项数比较（±S，项）

表1 不同时点脑卒中患者家属健康知识评估表错误项数比较（±S，项）

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2.2 不同时点患者的日常生活能力评分、神经功能评分的比较 进一步的多重分析表明，患者的2个指标在发病2周与入院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在发病1个月、发病3个月与入院时相比，显著改善（P＜0.05）。见表2。

表2 患者不同时间段日常生活能力与神经功能评分结果比较（n=90，±S，分）

表2 患者不同时间段日常生活能力与神经功能评分结果比较（n=90，±S，分）

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3 讨论

3.1 系统化的宣教有利于脑卒中患者家属健康知识的掌握 疾病管理适用于各专科领域，尤其对脑卒中的管理取得了有效论证，不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，而且能增加患者及亲属的知识掌握，使亲属在患者住院期间及出院后能够为患者提供持续的康复指导，从而优化患者生活[6]。本研究结论与此观点一致。从表1可见：入院时，家属的健康知识掌握水平为最低，接受干预后，在患者发病1个月时、课程宣教后2个时间点，其知识掌握度明显提高（P＜0.05）。而发病后第3月，家属的健康知识错误项数又有所增加，符合记忆遗忘规律。提示应注重家属健康教育的系统性、持续性。

3.2 不同发病时期脑卒中患者家属掌握健康知识的差异性分析 本研究表1结果提示，脑卒中慢性期患者家属健康知识知晓度，优于急性期患者家属。这是因为处于疾病慢性期的患者亲属，面对患者发病已有一段时间，通过照顾患者掌握了一些预防、治疗、护理方面的知识。而急性发病期的患者家属，往往手足无措，掌握的健康相关知识比较有限。该结果提示，对于入院时处于不同阶段的患者，应采取分阶段健康教育，对于急性期患者及家属，重在进行脑卒中的病因、危险因素、护理要点、早期康复训练、并发症预防等方面的健康宣教，而对于疾病慢性期患者的家属，则重点强调家属督促患者在按时服药、保持健康生活方式以及康复训练的循序渐进。

3.3 家属的积极参与可促进缺血性脑卒中患者的康复 本研究对缺血性脑卒中患者家属进行系统化健康教育管理，使患者认识了相关知识和在照顾患者方面应承担的责任和发挥的正能量，提高了患者康复训练依从性。如早期抗痉挛体位摆放，关节被动及主动训练，预防压疮、肺炎、泌尿系感染等并发症。出院后，通过建立以患者—家属—医疗机构一体化的管理模式，通过护理门诊、电话回访进行疾病管理，充分发挥了家属的指导者、照顾者、督促者角色，确保患者在家庭生活中能够继续接受规范、有效、适宜的康复指导和良好的遵医行为，促进神经功能、日常生活能力的恢复（见表2）。

在本研究中，仅通过对家属健康知识的掌握度进行疾病管理的初步探索，随着卒中防控筛查工作的全面启动，由医疗、预防、保健多学科的联合，患者、家属、医护、社区保健人员共同参与的院前控制预防、院中综合干预、出院后追踪管理的疾病管理模式，已得到重视，期待将来进一步研究建立缺血性脑卒中疾病管理数据库，逐渐形成规范化、系统化的疾病管理模式，降低脑卒中的复发率、致残率、死亡率，提高脑卒中患者的生活质量。

[1]Bodenheimer T.Disease Management in the American Market[J].BMJ,2000,320(7234)：563-566.

[2]华 卉,余正美.英、美疾病管理模式及对我国的启示[J].上海医药,2009,30(5)：219-222.

[3]田新利,胡大一.“做好生命网”全面干预心脑血管疾病危险因素,降低脑卒中风险[J].中国医刊,2008,43(3)：39-41.

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性急性脑梗死诊治指南撰写组.中国急性脑梗死诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2)：146-153.

[5]常精华,孙利华.发达国家疾病管理的实施状况及启示[J].卫生经济研究,2007(11)：24-26.

[6]林小玲,汤兰欢,张银叶,等.出院时脑卒中偏瘫患者家属健康教育需求调查[J].河北医学,2008,14(4)：435-438.