云南省急危重症专科培训班护士对预防呼吸机相关性肺炎循证指南认知的调查

田 莹，马雪芩，李莎莎，刘永刚

（昆明医科大学第一附属医院 护理部，云南 昆明 650032）

呼吸机相关性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者在建立人工气道接受机械通气（mechanical ventilation，MV）48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染,是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。VAP可使机械通气患者住院时间延长，抗菌药物使用增加，住院费用增加，并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后。预防VAP的循证护理能有效降低VAP的发生,且简单可行、安全、成本较低[1-2]。Labeau S等[3]认为，知识的缺乏是循证护理指南实施的障碍,因此在临床实践中如何提高护士实施预防VAP实证的依从性和质量，是值得研究的重要问题。本研究对云南省急危重症培训班学员进行预防VAP循证护理指南的认知情况调查,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2013年4—6月，参加云南省急危重症护理专科知识培训班学员共61名，其中女性58名，男性3名；年龄21～42岁，其中21～30岁38名，＞30～42岁23名；学历：中专9名，大专30名，本科及以上22名；职称：护士29名，护师21名，主管护师及以上11名；ICU工作年限＜5年52名，≥5年9名。分别来自云南省26所医院的急诊科或ICU，其中三级医院35名，二级医院26名。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用自行设计的调查问卷，问卷内容参考加拿大重症医学会推荐的VAP临床预防指南及比利时Labeau S等研究者[4]设计的预防VAP循证指南认知的调查问卷，并结合临床确定问卷内容。具体包括2部分：（1）一般情况,包括年龄、性别、ICU工作年限、文化程度、职称、所在医院级别，以及是否接受过VAP相关课程的培训和是否知道预防VAP循证指南的内容。（2）预防VAP循证护理指南的认知调查，包括患者体位、吸痰方式等9道题，答对1道题得1分,满分9分,得分越高表示认知越好。

1.2.2 调查方法 问卷由研究者本人在培训班开班时集中发放，用统一指导语向被调查者详细说明量表的填写方法，以不记名填写方式由护士独立完成，并当场收回。共发放问卷64份,回收有效问卷61份,有效回收率为95%。

1.2.3 统计学方法 数据输入SPSS 17.0，采用描述性分析。

2 结果

本组共43名护士接受过VAP相关知识的培训课程，占71%；知道预防VAP循证护理指南内容的有31名，占51%。本组护士对VAP循证护理的认知得分为（4.4±1.5）分，处于中下水平。具体认知情况见表1。

表1 云南省急危重症专科培训班护士学员对预防呼吸机相关性肺炎循证指南的认知（n=61）

3 讨论

3.1 云南省急危重症培训班护士对预防VAP循证指南的认知有待加强 本调查结果显示，71%的护士已接受过VAP相关课程的培训，但知道预防VAP循证指南内容的仅占到51%，可能在相关的一些培训课程中并没有将循证指南知识列为培训内容。

具体条目中，认知率最高的是患者体位，即对患者采取半卧位可以预防VAP，认知率达90%，这与多项研究[3-4]结果接近。分析认为可能与此项措施简单易行,护理可操作性较强，知识易传播推广有关。79%的护士知晓密闭式吸痰可以有效预防VAP的发生，但是密闭式吸痰由于经济条件制约、医疗收费的因素在云南省ICU中并没有得到普遍应用。59%的护士知晓翻身床可以降低VAP的风险，但从调查护士处得知，由于经济条件的限制，云南省有翻身床的ICU寥寥无几。51%的护士知道使用带有声门下吸引管腔的气管内导管会降低VAP的发生率，但云南省ICU暂时没有应用带有声门下吸引管腔的气管内导管。对于呼吸机回路的更换频率仅有23%的护士回答正确。大部分护士根据科室的规定，每3或7 d更换。尽管指南指出每例患者更换一套呼吸机回路 （或有临床指征），我国《机械通气临床应用指南（2006）》也指出，延长更换管路时间并不增加VAP的发生率,但关于管路使用的安全时间至今尚无定论，云南省大部分重症监护病房仍然按传统规定每3或7 d更换1次。对于密闭式吸痰管更换频率认知率较低，仅有21%的护士回答正确,大多数护士认为应每天更换密闭式吸痰管，这与管理者缺乏相关循证指南的依据有关，或因大部分护士没有使用过密闭式吸痰管，不知道更换的频率。仅有13%的护士知道指南推荐的气道湿化装置类型是热湿交换器,是9个条目中认知率最低的。热湿交换器属一次性耗材,成本高，在云南ICU很少使用,绝大多数护士不知道热湿交换器。

3.2 建议 Gastmeier等[5]循证研究表明，对ICU护士进行预防VAP循证指南的培训教育并采用简单的多种干预措施，可将VAP的发生率降低51%。王婷等[6]认为应制订预防VAP循证护理的知识和实践考核标准，使护士形成稳定的职业行为以提高ICU的护理质量。医院及科室要重视VAP循证护理知识的培训，对进入ICU工作的新护士进行准入管理，制定并实施ICU护士规范化培训方案，将VAP循证护理知识作为重要的培训及考核点，确保VAP循证护理的有效执行。另外，要提高护士对预防VAP循证指南的认知水平，管理者首先应有循证护理思想，根据循证护理指南制定科室更换湿化装置、呼吸机回路、密闭式吸痰管的时间。学习引进国内外先进技术，科学计算成本，为临床工作者提供必备的用品和设施。一旦发生VAP，患者及科室将需要更多的费用。科室管理者可申请使用带有声门下吸引管腔的气管内导管、密闭式吸痰管、热湿交换器等。如：按成本核算，密闭式吸痰更加经济，且降低VAP发生率，减少了护士的职业暴露。由于经济条件制约，云南省ICU很难统一配置翻身床，但可通过给患者定时翻身、采取半卧位（病情允许时）来减少VAP发生率。

在指南的培训教育中，除了教育护士知晓指南的内容，同时要注重培养护士的批判性思维。如指南推荐的热湿交换器可预防VAP，但目前临床上使用的气道湿化装置多为含管道加热导丝的加热湿化器，徐小勇等[7]研究的热湿交换器在预防VAP中优于未含管道加热导丝的湿化装置，但是并不优于含管道加热导丝的加热湿化器。对脱水及低温患者热湿交换器并不是理想的湿化装置。

总之，云南省ICU护士对预防VAP循证护理的认知水平不高，应加强ICU护士预防VAP的循证护理教育和相关专业知识培训，落实预防VAP有效的护理措施，以降低VAP的发生率和病死率。

[1]Cason C L,Tyner T,Saunders S,et al．Nurses’Implementation of Guidelines for Ventilator．Associated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention[J]．Am J Crit Care,2007,16(1)：28-36．

[2]林真珠.预防新生儿呼吸机相关肺炎的护理进展[J].护理学报,2010,17(6A)：13-16.

[3]Labeau S,Vandijck D,Rello J,et al.Evidence-based Guidelines for the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia：Results of a Knowledge Test among European Intensive Care Nurses[J].J Hosp Infect,2008,70(2)：180-185.

[4]Labeau S,Vandijck D M,Claes B,et al.Critical Care Nurses’ Knowledge of Evidence-based Guidelines for Preventing Ventilator-associated Pneumonia： An Evaluation Questionnaire[J].Am J Crit Care,2007,16(4)：371-377.

[5]Gastmeier P,Geffers C．Prevention of Ventilator Associated Pneumonia：Analysis of Studies Published Since 2004[J]．J Hosp Infect,2007,67(1)：1-8．

[6]王 婷,许 勤.ICU护士预防呼吸机相关性肺炎循证护理的认知、行为及影响因素调查[J]．中国实用护理杂志,2009, 25(3)：56-60.

[7]徐小勇,魏淑珍,张 峰,等.热湿交换器和加热湿化器对呼吸机相关性肺炎的预防价值[J].中国呼吸与危重症监护杂志,2011,10（3）：241-246.