尿毒症血液透析患者胃肠道症状发生情况及其对生活质量的影响

梁玉婷，胡丽萍，陈伶俐，张 力，周宏珍

（南方医科大学附属南方医院，广东 广州 510515）

胃肠道症状在终末期肾脏病患者中常见，其在亚洲发病率为71%～85.7%[1-2]。终末期肾脏病患者的胃肠道症状可能由尿毒症本身引起，也可能跟透析治疗、大量药物的摄入、饮食习惯、生活方式的改变有关[3]。越来越多的人关注生活质量的测量在医学中的应用，并将改善患者生活质量作为努力的方向和目标[4]。本研究旨在了解尿毒症血液透析患者的胃肠道症状发生情况及对其生活质量的影响，为临床护理提供依据。

1 对象

2013年5—7月，方便选取南方医院血液净化中心行规律血液透析治疗的尿毒症患者150例。纳入标准：年满18周岁，血液透析时间大于3个月。排除标准：近3个月内发生过胃肠道疾病或相关并发症者；有老年痴呆、精神障碍不能交流者；有严重感染性疾病、肝胆疾病者；有失明、残疾，活动不自如者；不愿配合调查者。

2 方法

2.1 调查方式 于患者门诊透析期间完成调查，调查员为护理研究生。调查前，先按统一指导语将研究目的、内容向患者解释说明，请其填写知情同意书后再行作答。调查表由患者自评，或者由家属协助完成,文化层次低的由调查员面对面逐条询问填写。共发放问卷150份，回收有效问卷150份，问卷的有效回收率为100%。

2.2 测量工具 （1）临床资料：包括性别、年龄、原发病、 透析龄。 （2） 胃肠道症状分级评分量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS）[5]：用于评定受试对象近2周内出现的胃肠道症状，包括6个维度、18个条目，分别为：腹痛3个条目，反流2个条目，消化不良4个条目，便秘3个条目，腹泻3个条目，进食困难3个条目。每条目按照Likert的 7级评分法分为：1分=无症状，2分=轻微，3分=轻度，4分=中等程度，5分=中等偏重，6分=严重，7分=非常严重。计算维度平均分、总分平均分，得分范围为1～7分，分值越高，胃肠道症状越严重。其总分及各维度的信度在0.6～0.85[6]。（3）肾脏疾病生活质量量表（Kidney Disease Quality of Life Short Form 1.3，KDQOL-SFTM1.3）用于评定受试对象近1个月内的生活质量[7]，分为 2部分：第1部分为肾脏疾病和透析的专用生活质量量表，包括症状与不适12个条目，肾脏病对日常生活的影响8个条目，肾脏病负担4个条目，工作状况2个条目，认知功能3个条目，社会关系质量3个条目，性功能 2个条目，睡眠 4个条目，社会支持 2个条目，自我健康总评价1个条目；第2部分为一般健康相关生活质量,包括生理功能10个条目,生理职能4个条目，情感职能3个条目，社会功能2个条目，心理健康5个条目，躯体疼痛2个条目,精力状况4个条目,总体健康期望5个条目。因有关性功能的问题涉及患者隐私，并且与本研究相关性不大，所以予以剔除。量表按照Hays等[8]提供的方法进行计分，得分范围为0～100分，分数越高代表生活质量越好。本研究检验该量表总的内部一致性信度系数为0.923，各维度的内部一致性信度系数为0.615～0.857。

2.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件双份录入数据并进行统计学处理。计量资料采用±S表示，计数资料采用频数和百分比表示。胃肠道症状与生活质量之间相关性的单因素分析采用Spearman检验，胃肠道症状对生活质量影响的多因素分析采用多元线性逐步回归法。检验水平α=0.05，采用双侧检验假设。

3 结果

3.1 临床资料 150例患者,男性82例,女性68例，年龄18～86（49.27±16.28）岁，透析龄3～267（35.55± 37.43）个月。原发病为肾小球肾炎48例，高血压肾病23例，糖尿病肾病22例，梗阻性肾病15例，肾病综合征6例，多囊肾3例，狼疮性肾炎1例，紫癜性肾病1例，原因不明31例。

3.2 胃肠道症状 本组对象发生各种胃肠道症状的共118例（78.7%），发生率从高到低依次为：消化不良、便秘、反流、腹泻、腹痛、进食障碍。见表1。

表1 尿毒症血液透析患者胃肠道症状发生率及各维度条目均分（n=150）

3.3 生活质量 将各维度的总分除以该维度的条目数，得出条目均分进行比较。条目均分越高，生活质量越高。肾脏疾病和透析相关生活质量的总均分为（61.52±12.12）分，一般健康相关生活质量的总均分为（63.19±17.16）分。各维度得分及条目均分见表2。

表2 尿毒症血液透析患者生活质量各维度评分（n=150，±S，分）

表2 尿毒症血液透析患者生活质量各维度评分（n=150，±S，分）

项目 维度分维度的 条目均分条目数 （维度分/条目数）肾脏疾病和透析专用量表生活质量症状与不适 12 968.13±167.62 80.68±13.97肾脏病对日常生活的影响 8 388.33±106.17 51.31±13.98肾脏病负担 4 123.33±65.45 30.83±16.36工作状况 2 59.33±58.04 29.67±29.02认知功能 3 255.67±44.04 85.22±14.68社会关系质量 3 257.17±41.40 85.72±13.80睡眠 4 269.93±77.96 67.48±19.49社会支持 2 320.17±72.34 80.04±18.08自我健康总评价 1 54.86±14.69 54.86±14.69

续表2

3.4 胃肠道症状对生活质量的影响

3.4.1 单因素分析 本研究通过Spearman相关性检验得出，腹痛、反流、进食障碍与生活质量低度相关（0.3≤|r|＜0.5，P<0.05），而消化不良、便秘、腹泻与生活质量的相关性极弱（|r|＜0.3，P<0.05）。

3.4.2 多因素分析 为了进一步探讨尿毒症血液透析患者的胃肠道症状对生活质量的影响，将研究对象按照年龄分为青年组（18～44岁）、中年组（45～59岁）和老年组（60岁及以上）。将生活质量的总分和各个维度作为因变量，腹痛、反流、消化不良、便秘、腹泻和进食障碍等维度的得分作为自变量，进行多元线性逐步回归分析。结果显示，反流、腹痛、进食障碍与青年组血液透析患者的生活质量呈负相关（P<0.05），其中，反流对患者生活质量的影响最大（β=-0.525，P<0.001）；反流、腹痛、便秘、腹泻、消化不良和进食障碍与中年组患者的生活质量呈负相关（P<0.05），其中，腹痛对患者生活质量的影响最大（β=-0.471，P=0.001）；进食障碍与老年组血液透析患者的生活质量呈负相关（P<0.05）。结果表明：胃肠道症状越严重，患者的生活质量越差。见表3、表4和表5。

表3 青年血液透析患者的胃肠道症状对其生活质量的影响（n=62）

续表3

表4 中年血液透析患者的胃肠道症状对其生活质量的影响（n=43）

表5 老年血液透析患者的胃肠道症状对其生活质量的影响（n=45）

4 讨论

4.1 尿毒症血液透析患者的胃肠道症状 尿毒症的病理机制复杂，临床表现较多，其中消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，常为尿毒症患者的最早期表现[9]。在本研究中，尿毒症血液透析患者的胃肠道症状发生率为78.7%，消化不良、反流、便秘等胃肠道功能障碍较常见，而腹痛、腹泻、进食障碍虽然有一定的发生率，但并不是很高，与苏春燕等[2]、周晓黎等[10]的研究结果一致。在尿毒症血液透析患者中，由于保护胃黏膜的前列腺素合成减少，胃黏膜抵抗力随尿素氮的增高而降低，贫血或代谢紊乱使胃黏膜长期处于慢性缺血缺氧状态，因此导致了胃肠道症状的发生[11]。此外，药物种类及用量、糖尿病、焦虑抑郁的情绪等因素对血液透析患者胃肠道症状的发生也有一定的影响[12]，虽然胃肠道症状在血液透析患者中常见，但是其严重程度并不高,大多为轻微和轻度。有研究表明，透析可有效清除尿毒症患者的血清胃动素，从而改善其胃肠动力紊乱，减轻纳差、恶心、呕吐等症状[13]。规律而充分的透析治疗虽改善了尿毒症患者的胃肠功能，减轻了胃肠道症状的严重程度，但是不能从根本上消除毒素对机体的影响，所以血液透析患者胃肠道症状频发也是可以理解的。

4.2 血液透析患者胃肠道症状对其生活质量的影响 近年来，人们越来越关注血液透析患者的生活质量，又随着KDQOL-SFTM1.3的广泛应用，有关血液透析患者生活质量的研究也越来越多。本研究表明，不同年龄阶段的尿毒症血液透析患者，随着反流、腹痛、便秘、腹泻、消化不良和进食障碍得分的升高，症状与不适、认知功能、睡眠、自我健康总评价、生理功能、生理职能、躯体疼痛等生活质量的得分都有所下降，表明胃肠道症状越严重其生活质量越差，与张艳丽等[14]的研究结果基本一致。胃肠道症状是胃肠道病变的主要临床表现，症状越重，越容易引起患者的注意，增加其思想负担，甚至影响到日常生活和心理健康。

4.2.1 反流对中、青年尿毒症血液透析患者生活质量的影响明显 反酸、烧心是胃食管反流病的典型症状，主要与食管运动、反流内容物刺激、食管高敏感状态等相关[15]。在本研究中，反流对青、中年组血液透析患者的生活质量有影响。随着反流严重程度的增加，血液透析患者的症状与不适感加重，认知功能、睡眠质量、自我健康评价降低，患者可能由于不适感而减少日常活动或不能专心工作，长期的不适将导致悲观焦虑情绪的产生，影响其心理健康。反流的加重还会给患者带来一定的疼痛感，从而影响其一般生活质量。有研究表明，老年人的食管敏感性低于年轻人，因此老年人群发生烧心、反酸的频率和严重程度低于中青年人群[16]。熬夜、饮食不规律、抽烟、酗酒等不良生活习惯可导致食管、幽门括约肌松弛，胃酸反流[17-18]，而这些不良习惯多存在于青、中年人群中[19]。 因此，青、中年血液透析患者的生活质量较老年患者更易受反流症状的影响。

4.2.2 腹痛对中、青年尿毒症血液透析患者生活质量的影响明显 腹痛在消化系统器官、组织发生功能性或器质性病变时常见，表现为不同性质的疼痛和腹部不适感[20]。在本研究中，腹痛对青、中年组血液透析患者的生活质量有影响。腹痛的发生增加了患者的躯体疼痛感，使患者不能专心做事情，甚至不得不中止一些日常活动，患者的情绪也会随腹痛的加剧而低落，甚至焦虑，从而影响生活质量。由于老年患者胃肠道敏感性较低[16]，因而腹痛对其生活质量的影响并不显著。

4.2.3 进食障碍影响各个年龄段尿毒症血液透析患者的生活质量 本研究表明，进食障碍对各个年龄阶段的血液透析患者生活质量都有影响，随着进食障碍严重程度的增加，血液透析患者的不适感加重，其生理功能、睡眠质量和自我健康总评价有所降低。尤其在老年组患者中唯一进入方程的影响因素是进食障碍，可见进食障碍明显影响老年血液透析患者的生活质量。在胃肠道分级评分量表中，进食障碍包括早饱感、进食正常食物有困难、餐后疼痛。早饱感是指所吃的食物量少于正常进食量就产生“饱”的感觉，主要由胃动力下降引起。当近端胃容纳及贮存食物的能力下降，不能在进食后正常舒张，患者就会出现饱胀的感觉。胃排空减慢会导致食物在胃中的滞留时间延长，胃酸分泌增加，进而造成黏膜损害，久之，容易导致胃炎。而胃炎又进一步促使胃动力减慢，由此造成恶性循环[21]。进食正常食物困难则可能与口腔炎症、消化道疾病、心理因素、手术等因素相关。而餐后疼痛可以是任何因进食而引起的疼痛，如牙周炎、咽喉炎、胃溃疡、功能性消化不良等。老年患者由于胃肠功能减退，一般饮食摄入比年轻人少[19]，若出现早饱、进食困难和餐后疼痛，其饮食和营养摄入量进一步减少，将引起营养不良和电解质紊乱，影响生理功能，进而影响其生活质量。

此外，腹泻、便秘和消化不良对尿毒症血液透析患者的生活质量也有较弱的影响，这些胃肠道症状增加了患者的不适感，影响其生理功能，从而降低了自我健康评价和生活质量，也需要加以注意并及时纠正。

4.3 在护理工作中改善血液透析患者胃肠道症状的建议 针对尿毒症这种慢性疾病的患者，血液透析专科护士不仅要牢牢掌握血液透析的理论和操作技术，还需要掌握慢性疾病管理的知识和技能。若血液透析中心能够将胃肠道功能的评估作为血液透析患者日常管理的一项内容并制定相应流程，将有利于血液透析护士工作的展开及顺利进行。为了预防胃肠功能障碍的发生，责任护士需定期对患者的饮食、用药、心理状况和生活习惯等方面进行评估和指导。不规律的饮食、不合理的用药、焦虑抑郁的心理状态和不良的生活习惯会增加胃肠的功能障碍的发生概率，有针对性的健康指导有助于患者避免这一问题的出现。当患者出现明显的胃肠不适时，责任护士可以根据流程查找原因和处理措施，从而能够更及时地减轻患者的症状与不安。总之，对血液透析患者的胃肠道症状加以重视,并积极予以改善,将有利于患者生活质量的提高。

5 结论

胃肠道症状在尿毒症血液透析患者中发生率较高（78.7%），但大多并不严重，只是处于“轻微”和“轻度”。反流、进食障碍、腹痛等胃肠道功能障碍影响了尿毒症血液透析患者的生活质量，胃肠道症状的严重程度越高，则生活质量越差。其中，反流、腹痛、进食障碍可能是青年血液透析患者生活质量影响的影响因素，腹痛、反流、消化不良、便秘、腹泻和进食障碍是中年血液透析患者生活质量的影响因素，进食障碍是老年血液透析患者生活质量的影响因素。当患者出现反酸、烧心、早饱、腹痛、恶心呕吐等有关消化系统症状的主诉时，医护人员应全面评估患者，及早消除病因，同时指导患者合理用药、健康饮食、适度运动,提供解除不适症状的技巧和方法,定期跟踪疗效，以提高患者的生活质量。

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