4CH8社区健康管理模式的构建与应用前景分析

宋徽江，庄康璐，汪天英，杨丽萍

随着社会和经济的飞速发展，我国逐步进入老龄化社会，影响国人健康的疾病谱也发生了重大变化，由传染病为主转向慢性非传染性疾病(慢性病)；同时，医学模式也由一维的“生物医学”转变为三维的“生物-心理-社会”模式。较之健康回报率低、以治疗性为主的医疗服务，健康管理成为新背景下解决全球卫生问题的重要途径。

1 国外健康管理模式

1.1 美国模式 美国主要以商业保险健康管理模式、健康与生产力管理模式为主，主要有6种方式：(1)生活方式管理；(2)需求管理；(3)疾病管理；(4)灾难性病伤服务；(5)残疾管理；(6)综合人群的健康管理[1]。比如通过对老年人实施健康管理，使社区居民慢性病患病率、健康状况、生活满意度和社会适应能力得到改善[2-3]；再如，美国花旗银行通过对员工开展健康管理，使用危险因素干预等手段，既降低了员工的患病风险，又提高了员工健康水平[4]。

1.2 德国模式 德国以健康医疗保险和预防医疗的结合为主，将健康医疗保险和预防性医疗结合起来，从而达到对人们实行健康管理的目的。2008年，德国私人保险公司启动慢性病护理管理方案，该方案以患者为中心，最大限度地使更多人获得更多健康服务为最终目的，采用美国健康管理策略，全面考虑慢性病危险因素和个人不良行为方式，对全人群进行健康管理[5]。但是德国模式面临着医疗保险的高投入和低回报之间的矛盾以及药品泛滥问题[6]。

1.3 芬兰模式 芬兰以社区为基础，发动各种社区组织和当地健康保健机构共同参与，实施以社区为基础的危险因素干预，强调改变和创造健康的自然和社会环境，充分发挥社区卫生服务的功能和作用，引导人们采取健康的生活和行为方式。干预策略主要有健康宣传、专题讲座、医生参与和居民互动等，干预效果由国家公共卫生学院每年进行评估[7]。之后芬兰政府陆续进行了一系列关于健康管理方面的改革，开展形式多样的健康管理，如公共卫生管理、卫生质量管理、权力下放管理和以患者为中心的管理等[8]。

2 我国传统健康管理模式

目前我国的健康管理模式大致分为社区健康管理、医院健康管理和商业化健康管理3种模式，其中以社区健康管理模式为主。1997 年，国家提出“六位一体”的社区卫生服务政策，提出建立以人的健康为中心，以家庭为单位，以街道为基本范围，集医疗、预防、康复、保健、健康教育和计划生育为一体的综合性服务。其核心是全科医疗，骨干是全科医生，服务内容包括健康体检、建立健康档案、慢性病管理、危险因素干预、健康教育、康复服务等。

我国医院健康管理比较单一，其健康管理大多以单纯的健康体检为主，极少开展健康咨询、健康教育、健康指导、健康干预和健康评估等服务，且缺少与社区的合作，仍保持“以患者为中心”的传统服务理念，实施以疾病治疗为主的医疗服务，缺乏“以健康为中心”的新理念，对疾病的预防保健服务缺乏足够的重视。

3 4CH8社区健康管理模式诞生的背景

1928年，美国蓝十字和蓝盾保险公司以对基本医疗进行补充服务为目的，对为教师和工人提供的基本医疗服务进行了健康管理实践，初步提出并应用了健康管理理念[9]。1929年洛杉矶水利局成立了世界上最早的健康管理组织——健康维护组织(HMO)[10]。1969年美国联邦政府出台相关政策，将健康管理纳入到了国家医疗保健计划[11]。自此，健康管理逐渐受到人们的重视，并逐步产业化。

在我国，随着人们健康意识和健康需求的不断提高，以及健康管理理念的引入，健康管理逐步受到重视。目前，健康管理已成为我国社区卫生服务的重要内容，尚处于发展阶段，虽体现了部分健康管理理念，但各地差别较大，发展水平参差不齐，离健康管理的真正内涵和实际要求相差甚远，尚未形成一套规范、系统、适合我国国情的社区健康管理模式。

4CH8社区健康管理模式是由中华医学会健康管理学分会的健康管理专家于2013年首次正式提出的社区健康管理模式[12]，并经上海市浦东新区三林社区卫生服务中心实践，证实4CH8社区健康管理模式在顺应国家政策，满足民众健康需求，切实应对人口老龄化、疾病谱变化等方面具有一定优势。如能进一步借鉴国外发达国家经验，同时结合社区的实际情况，以4CH8社区健康管理模式为框架，不断充实与丰富其具体做法，4CH8社区健康管理模式将能够更加成熟，并发挥更大效能。以下结合三林社区卫生服务中心4CH8社区健康管理模式的具体实践内容，介绍其内涵与应用优势。

4 什么是4CH8社区健康管理模式

4CH8社区健康管理模式是指通过健康管理的4个环节，针对健康管理的4个重点人群，通过8个居民自测的健康模块进行个体及人群的健康管理。

“4C”是指健康管理的4个环节，包括：(1)社区诊断和健康档案建立；(2)健康风险评估；(3)社区健康风险干预；(4)健康干预和效果评价。

“4H”是指健康管理的4个人群及对应的管理场所，包括：(1)老年人健康关爱家园；(2)慢性病患者健康关爱家园；(3)妇女健康关爱家园；(4)儿童健康关爱家园。

“8”是指8个健康管理模块，包括：生物学健康管理(血压和血糖)模块、心理学健康管理模块、社会学健康管理模块、睡眠健康管理模块、眼保健管理模块、体质量管理模块、膳食管理模块和体质分析模块。在实际操作中，将8个模块转化为不同的检测指标，即血压监测、血糖监测、体质量监测、人体成分分析、骨密度检测、眼视光检测、心理干预、中医综合评估8个模块服务项目，针对上述不同家园健康人群和疾患人群的健康危险因素进行全面监测。

通过“4C”进行逐级健康管理；通过“4H”将社区需要关注的人群进行分类纳入；以“8”个健康管理模块为健康管理相关数据的获取手段，三者有机结合起来，就是4CH8社区健康管理模式的核心内容。

5 4CH8社区健康管理模式的优势

5.1 4CH8社区健康管理模式在健康管理中体现出个体与群体的健康信息连续性 4CH8社区健康管理模式中的“4H”将社区中四大重点人群定为管理对象，以计生、孕产、疫苗接种、婴幼儿体检、老年人体检、慢性病就诊为契机，在固定与专属的场所，藉由科学的设备直接获取健康数据，保证了四大人群健康信息的连续性，打破了先前“病时才就医，以疾病为契机，获取片段数据”的非连贯性、医疗为主的健康服务模式。而且以特定人群为抓手，体现了“以维护人的整体、终身健康为终极目标”的新型健康管理模式的内涵。

同时，在完成个体健康管理信息的基础上，“4H”构建了整个人群的健康数据库，这有助于社区及相关研究机构进一步了解与掌握某个特定人群(如某年龄段老年人、某种慢性病患者等)的健康与疾病进展情况，如疾病易患性与治疗方法的有效性等，以及能够系统地了解某一慢性病在不同人群中的发病与进展情况，如自身免疫性疾病与妇女、白血病与儿童等，真正从“促进个体的健康”与“促进医学的发展”方面发挥社区卫生服务中心“健康守门人”的作用。

5.2 4CH8社区健康管理模式有助于形成特定人群的纵向、深化、优质管理 4CH8社区健康管理模式对社区居民进行分人群管理，分区域管理，这种分化管理由于对象集中、专一，并有特定的服务区域，便于中心不断优化与改善服务流程、服务项目、服务内容、服务方式，以及不断改善硬件环境，提升用户体验，逐步形成特定人群的纵向、深化、优质管理。

同时，社区卫生服务中心通过对特定人群的健康管理，可逐步引入二、三级医疗机构的专科、专家资源与进修、学习平台，有助于培养一批针对慢性病、老年病、妇科疾病、儿童疾病较为擅长的全科医师，提升整个社区卫生服务中心的临床医疗水平，临床水平的提升也能够反过来促进其对特定人群的健康管理、亚临床症状处理，在“健康管理、亚健康干预、疾病早识别早诊断”的圆环中形成一个良性循环。

此外，以8个模块为手段的健康自测，有助于形成“就诊居民完成自测进入诊室，全科医生就能对病患情况有全面、初步、量化、客观了解”的局面，能够实现社区常见病的精确和精细化管理，并提高管理效率，同时，健康自测有助于排队挂号及候诊区域的人流分散，节约特定人群、重点管理人群的门诊以及获得健康咨询或诊疗服务的等候时间。

6 4CH8社区健康管理模式在社区应用中的前景

目前，社区卫生服务中心有两大任务：基本医疗与基本公共卫生服务，前者已相对成熟，后者作为其主要任务和新增工作内容，除服务内容、服务规范由国家相应文件明确规定外，具体的服务场所、服务流程、绩效考核等仍处于探索阶段。

4CH8社区健康管理模式通过人群分类(4个人群)，规范化管理(4个步骤)，以8个模块的管理为手段，8个模块的检测数据为效果评估，最终达到全人群、终身管理的社区健康管理目标，这与社区卫生服务中心“健康守门人”的建设初衷完全一致，基本涵盖了基本公共卫生服务的工作内容。

基于此，4CH8社区健康管理模式未来有望成为社区基本公共卫生服务的有效抓手，以此模式为参考，不断拓展“C”和“H”的范围，不断丰富具体的服务内涵，最终实现基本医疗与基本公共卫生服务的无缝连接，形成一个“健康管理自我评估-体检数据录入与管理-定期随访-发现疾病-疾病管理与监测-定期干预-争取回到健康人群”的良性循环。

1 江瑛，胡榕.借鉴美国健康管理理念，完善离退休干部保健模式[J].解放军医院管理杂志，2009，16(4):309-311.

2 Nakanishi N，Tatara K，Takashima Y，et al.The association of health management with the health of elderly people[J].Age and ageing，1995，24(4):334-340.

3 Burns R，Nichols LO，Graney MJ，et al.Impact of continued geriatric outpatient management on health outcomes of older veterans [J].Archives of internal medicine，1995，155(12):1313-1318.

4 Ozminkowski RJ，Goetzel RZ，Smith MW，et al.The impact of the citibank，health management program on changes in employee health risks over time[J].Journal of occupational and environmental medicine/American College of Occupational and Environmental Medicine，2000，42(5):502-511.

5 Hamar B，Wells A，Gandy W，et al.The impact of a proactive chronic care managementprogram on hospital admission rates in a german health insurance society [J].Population health management，2010，13(6):339-345.

6 邵晓军.德国健康保险与预防性医疗服务[J].中国卫生产业，2006，4(2):80-81.

7 金彩红.芬兰健康管理模式的经验[J].中国卫生资源，2007，10(6):312-313.

8 Vartiainen Pirkko.Health care management in finland:An analysis of the wickedness of selected reforms[J].Review of Business，2008，28(2):41-55.

9 黄建始.美国的健康管理:源自无法遏制的医疗费用增长[J].中华医学杂志，2006，86(15):1011-1013.

10 李娜，翁惠玉.数据挖掘技术在健康管理系统中的应用[J].微型电脑应用，2010，26(1):56-58.

11 巢健茜，何建敏.健康管理与企业生产力提高[J].经济管理，2007，29(13):39-42.

12 鲍勇.社区健康管理“4CH8”模式理论与实践研究(待续)[J].中华全科医学，2013，11(8):1163-1164，1299.